结核性与非特异性缩窄性心包炎53例临床特征分析

李 彪， 陈范才， 贺 丹， 曹理言， 严新光， 曾唐怡， 谢和宾

缩窄性心包炎是临床常见的慢性心包疾病，可出现发热、活动后心悸、气促、下肢浮肿、胸水、腹水等临床表现，影响生活质量。由于心包活检受到限制，术前常难以明确病因诊断，指导治疗。本研究回顾性分析南华大学附属长沙中心医院2012年11月－2019年5月行心包切除术的缩窄性心包炎患者的临床资料，探讨结核性与非特异性缩窄性心包炎的临床特征，以提高临床诊断水 平。

1 材料与方法

1.1 一般资料及临床检查结果

1.1.1 研究对象 2012年11月－2019年5月本院行心包切除术的缩窄性心包炎患者53例，其中男36例、女17例，年龄16～73岁，平均（51.5±13.1）岁，病程1个月～12年（中位数3个月）。依据心包病理检查结果分为：结核性缩窄性心包炎组42例，同时合并肺结核29例，该42例患者术前临床诊断考虑心包结核感染，术后病理诊断均符合心包结核改变；非特异性缩窄性心包炎组11例，同时合并肺结核3例，该11例患者术前临床诊断考虑心包结核感染8例、病毒感染3例，术后病理诊断均为非特异性心包炎症改变，故更正临床诊断为非特异性缩窄性心包炎。患者临床表现为活动后气促41例，咳嗽22例，浮肿21例，腹胀3例，胸水49例，腹水20例，胸腹水并存20例。

1.1.2 诊断标准 缩窄性心包炎诊断依据文献 [1]，有慢性体循环淤血和低心排表现，并伴有以下特征中的2条：①术中发现和病理证实心包缩窄；②影像学检查有明确心包增厚或钙化。

结核性心包炎诊断依据文献 [2]，具备心包炎的临床表现，且具备手术后病理诊断证实为心包结核。非特异性心包炎诊断依据：具有心包炎的临床表现，临床检验无明确病原体感染依据，且手术后病理诊断为非特异性心包炎症改变。病理检查结核性心包炎特征表现有：结核增殖性肉芽肿形成或干酪样改变、上皮样肉芽肿、单核巨细胞等病理特征[3]。非特异性心包炎病理改变有慢性炎症、纤维结缔组织增生、玻璃样改变、小血管增生、纤维素渗出或沉积、淋巴细胞或白细胞浸润等病理特征。纳入标准：入组病例诊断符合以上诊断标准，排除合并尿毒症、甲状腺功能减退、结缔组织疾病、恶性心包疾病、免疫功能低下或缺陷患者。

1.2 实验室检验方法

结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验，采用PPD注射液（北京祥瑞生物制品公司），皮内注射 2 U，48～72 h以后观察皮肤硬结大小，以3～5 mm作为阳性判断标准，10～14 mm为中度阳性，≥15 mm或局部水泡为强阳性。结核抗体试剂盒购自潍坊市康华生物技术有限公司，结核抗体IgM采用酶联免疫法，采用聚苯乙烯反应板条固相吸附结核分枝杆菌抗原，形成抗原-抗体复合物，再与酶标记的二抗形成抗原-抗体-抗抗体复合物，并结合在微孔壁表面，通过底物作用显色；结核抗体IgG采用胶体金法，该试剂盒原理是以结核分枝杆菌特异性外膜成分脂阿拉伯甘露糖-B（LAM）为标记抗原，点样并固化在硝酸纤维素膜上，膜上的标记抗原捕获人血清中的结核分枝杆菌抗体，被捕获的结核IgG抗体可特异性结合葡萄球菌A蛋白胶体金缀合物标记呈色，形成红色斑点。结核感染T细胞检测试剂盒为英国原装进口试剂（OXFORD Immunotec，UK），是应用酶联免疫斑点技术测定产生肿瘤坏死因子（INF）-γ的T细胞个数，实验操作过程及结果判读均按照结核感染T细胞检测试剂盒说明书严格执行，准确记录每个检测样本检测试验结果中EAST-6抗原孔、CFP-10抗原孔的具体斑点数值；根据抗原EAST-6和/或抗原CFP-10孔的反应判断结果，阳性结果参照以下两条标准中的任意一条：①空白对照孔斑点数为0～5个时，（抗原EAST-6或抗原CFP-10孔的斑点数）-（空白对照孔斑点数）≥6；②空白对照孔斑点数为6～10个时，（抗原EAST-6或抗原CFP-10孔的斑点数）≥2×（空白对照孔斑点数）。

1.3 特殊检查方法

患者均行X线胸片、胸部CT、心脏彩超检查，其中X线胸片报告：心影增大51例；胸部CT报告：心包增厚53例[平均（9.45±8.60）mm]、心包积液53例，并根据肺部病变影像学特征，诊断继发性肺结核活动期或稳定期；心脏彩超报告：心包增厚53例[平均（7.53±4.96）mm]，并根据多普勒超声检测心室舒张早期最大血流速度（E峰）及心室舒张晚期最大血流速度（A峰），以E/A比值＜1作为心室舒张功能不全指标。

1.4 治疗

患者行心包剥离术前给予适当强心、利尿、支持治疗，术中均发现心包增厚，术中心包剥离范围上至主动脉、肺动脉根部，下至膈面，两侧达膈神经，术后常规使用强心、利尿、血管活性药物、维持水和电解质平衡，严格控制输液量，术后1周复查心脏彩超。确诊为结核病患者，抗结核治疗9～12 个月。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 结核性与非特异性缩窄性心包炎临床资料比 较

结核性缩窄性心包炎的患者多为男性、年龄较大、病程较短、病程中发热常见、并且可能伴有结核中毒症状、合并肺/其他部位结核活动，与非特异性缩窄性心包炎比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而合并多浆膜腔积液两组比较差异无统计学意义。见表1。

表1 结核性缩窄性心包炎组与非特异性缩窄性心包炎组临床资料比较Table 1 Clinical data with constrictive pericarditis in tuberculosis and nonspecific clinical data

2.2 结核性与非特异性缩窄性心包炎有关检验结果比较

PPD皮试阳性、结核抗体IgG阳性、结核感染T细胞检测阳性、心包积液腺苷脱氨酶（ADA）＞40 U/L、心脏超声E/A比值＜1，在结核性缩窄性心包炎组更常见，与非特异性缩窄性心包炎组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而结核抗体IgM阳性、红细胞沉降率＞15 mm/1 h、C 反应蛋白＞8.0 mg/L，两组差异无统计学意义。见表2。

表2 结核性缩窄性心包炎组与非特异性缩窄性心包炎组结核有关检验结果比较Table 2 Laboratory test results in patients with tuberculous or nonspecific constrictive pericarditis

2.3 结核性与非特异性缩窄性心包炎临床疗效比较

两组病例术后症状改善共46例（86.8%，46/53），其中结核性缩窄性心包炎组36例（85.7%，36/42），非特异性缩窄性心包炎组10例（90.9%，10/11）；术后死亡7例（13.2%，7/53），其中结核性缩窄性心包炎组6例（14.3%，6/42），非特异性缩窄性心包炎组1例（9.1%，1/11）。死亡原因：结核性缩窄性心包炎组1例因术中松解下腔静脉缩窄环时致下腔静脉入口撕裂大出血，出血性休克，5例因术后出现严重低心排综合征、肺部感染，均经抢救无效而死亡；非特异性缩窄性心包炎组1例因术后出现严重低心排综合征、肺部感染，经抢救无效死亡，两组死亡率差异无统计学意义。见表3。

表3 结核性缩窄性心包炎组与非特异性缩窄性心包炎组临床疗效比较Table 3 Patient outcomes of tuberculous and nonspecific constrictive pericarditis

3 讨论

缩窄性心包炎在我国心脏住院患者中并不少见，结核分枝杆菌感染仍然是最常见原因[3]，在西方国家，放射和心脏术后是其主要因素[4]。本研究53例缩窄性心包炎中，结核性占79.25%，非特异性占20.75%，说明本院近6年缩窄性心包炎病因构成以结核分枝杆菌感染为主。

本研究结果显示，结核性缩窄性心包炎的临床和检验特点包括：男性患者、均值年龄约53岁、病程中有发热史、有结核中毒症状、合并肺/其他部位结核活动、PPD皮试阳性、结核抗体IgG阳性、结核感染T细胞检测阳性、心包积液ADA＞40 U/L，具备这些特征应首先考虑结核感染所致；非特异性缩窄性心包炎的临床和检验特征包括：女性患者、均值年龄约44岁、心室舒张功能不全（心脏超声E/A比值＜1）、无结核中毒症状、心包积液ADA≤40 U/L、无其他结核相关临床表现、检验结果阳性率低，这些患者应首先考虑非特异性感染所致。其中发热史、PPD皮试阳性、结核感染T细胞检测阳性、心包积液ADA＞40 U/ L四项（P＜0.01），对诊断结核性缩窄性心包炎的意义更大。

结核感染T细胞检测项目是2005年以后FDA批准的辅助诊断潜伏期结核分枝杆菌感染和活动性结核病的检验方法[5]，采用酶联免疫斑点技术检测EAST-6和CFP-10两个抗原刺激INF-γ的释放。本研究42例结核性缩窄性心包炎患者中，23例结核感染T细胞检测结果均为阳性，据此，建议对病因未明确的缩窄性心包炎患者，需要完善结核感染T细胞检测，协助诊断心包结核感染。另一项心室舒张功能不全（心脏超声E/A比值＜1），在缩窄性心包炎病变时可以出现，两组比较结果提示，非特异性缩窄性心包炎患者出现这种改变更多，对此结果本病例资料有限，需要以后有更多的临床病例资料进一步证实。

根据表3统计学分析结果，结核性与非特异性缩窄性心包炎患者行心包剥离手术治疗以后，46例患者（86.8%）的心功能和临床症状得到改善，或可表明心包剥离手术是目前临床有效的缩窄性心包炎治疗方法；两组病例手术后1个月内死亡7例，死亡率13.2%，与其他报道5.6%～19%死亡率相似[6]。

总之，缩窄性心包炎病因常难以明确，结核性心包感染应予首先考虑。临床医师应重视发热史、结核中毒症状等病史采集，同时更应重视完善PPD皮试、结核感染T细胞检测、心包积液ADA等结核相关检查项目，以提高临床诊治水平。