多层螺旋CT和直接数字成像系统诊断不同类型肺结核的价值

梁 斌，孙井松，陈慧红，李 雄，林波淼

1广州医科大学附属顺德医院（佛山市顺德区乐从医院）放射科，广东 佛山 528315；2南方医科大学珠江医院影像诊断科，广东 广州 510280

肺结核是全球高度关注的公共卫生问题，2017年全球新发结核病患者约1040万，其中167万例死亡，是全球第九大死因［1-3］。我国是结核高负担国家之一，结核病发病率位居全球第2位［4］，肺结核得不到及时救治可导致肺功能减退、支气管扩张等不可逆性改变，影响患者生存质量［5-6］。如何提高肺结核检出率，是改善患者转归、提高肺结核疾病控制率的关键。目前结核病诊断方法较局限，尤其是活动性肺结核，痰培养是诊断肺结核金标准，但是耗时长、阳性率低，在临床应用存在局限性。影像学检查是临床肺结核最常用的诊断方式，直接数字成像系统（DDR）、多层螺旋CT（MSCT）是诊断肺结核的主要影像方法，操作简便、经济，在临床具有广泛的应用；两种检测方法各存在优缺点，而联合DDR、MSCT在不同类型肺结核的应用是否能提高肺结核鉴别诊断价值尚待探讨。本研究拟探讨DDR、MSCT联合在鉴别诊断不同类型肺结核的价值，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月～2019年10月我院收治的80例肺结核患者。纳入标准：典型结核症状和结核影像特征，经病理学/支气管镜取组织活检证实为肺结核，符合肺结核诊断标准［7］；均行胸部MSCT和DDR检查。排除标准：合并糖尿病、恶性肿瘤、免疫性疾病者；肺部感染、肺癌以及其它肺部结节；MSCT、DDR图像质量偏差，不能满足诊断需求；非结核性肺部疾病。根据活动性肺结核（ATB）诊断标准，将80例患者分为ATB组（n=39）和非ATB组（n=41）。ATB诊断标准［8］：痰抗酸杆菌阳性；痰抗酸杆菌阴性，但X线示肺部渗出、干酪样、空洞等病变，或原痰抗酸杆菌阳性接受治疗过程中转阴者；痰抗酸杆菌阴性，抗结核治疗后X线示原病灶增大或新病灶形成。ATB组中包括男21例，女18例，年龄41～62岁（52.13±6.19岁），BMI 19～26 kg/m2（22.31±2.61 kg/m2）；吸烟史19例，饮酒史10例，卡介苗接种史33例，结核杆菌接触史11例；低蛋白血症15例，体质量减轻21例，抗酸杆菌阳性37例，病程2～6月（4.12±1.03月），初次治疗20例，复发19例。非ATB组男25例，女16例，年龄41～65岁（52.25±6.31岁），BMI 19～27 kg/m2（22.49±2.31 kg/m2）；吸烟史21例，饮酒史13例，卡介苗接种史38例，结核杆菌接触史13例；低蛋白血症17例，体质量减轻24例，抗酸杆菌阳性39例，病程2～8月（4.43±1.19月），初次治疗23例，复发18例。ATB组和非ATB组性别、年龄、BMI等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得我院伦理会批准。

1.2 方法

1.2.1 肺结核患者痰标本抗酸染色实验 取痰液中粘稠脓性或干酪样带血丝部分进行涂片，可以适当厚一些，自然干燥后，使用火焰固定，在涂片的外周用蜡笔划圆。用木夹持玻片，滴加石碳酸复红染液，以盖满标本表面，在火焰高处慢慢加热至冒蒸汽，维持5 min，期间不要让染液沸腾或煮干，当染液蒸发时，补加染液。等待标本冷却后用水冲洗。使用3%盐酸盐酒精脱色，直至无红色染液流下为止。水清洗结束后，使用吕氏美蓝复染1 min，水洗，吸干，镜检。抗酸杆菌呈红色，背景及非抗酸菌呈蓝色。

1.2.2 多层螺旋CT扫描 仪器采用飞利浦ingenuity 64排128层螺旋CT。患者仰卧，上举双臂，深呼吸后屏气行全肺CT平扫，参数设置：管电压120 kV、管电流120 mAs、扫描层厚5.0 mm，层距10 mm，扫描范围自胸锁乳突肌至双侧肋膈角。扫描图像传入后处理工作站，多平面重建、曲面重建、容积重建、最大密度投影进行图像重建，由我院具有10年以上CT工作经验医师阅片，观察记录肺内病灶位置、数量、形态、大小、边界以及与周围组织关系。活动性肺结核CT征象［9］：磨玻璃密度影，小叶中心结节，树芽征，支气管壁增厚，腺泡结节，边缘模糊实变，厚壁空洞，结节内空洞。非活动性肺结核CT征象［10］：高密度结节，条索影，斑块，钙化、支气管扩张，肺结构扭曲，空腔等。

1.2.3 X线检查 飞利浦X线摄影机行DDR平片检查，拍摄肺部标准正侧位片。管电流300 mA，管电压65～90 kV，曝光量50～100 mAs，曝光条件根据体型适量调整。X线出现以下征象可诊断为肺结核：片状、边缘不清、密度不匀致密阴影，蜂窝状改变伴少量纤维条索影。

1.3 统计学分析

采用SPSS25.0软件进行数据分析，一般资料采用统计学描述，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。以病理诊断结果为准，计算MSCT、DDR、DDR+MSCT诊断ATB的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值。受试者工作特征曲线（ROC）分析MSCT、DDR、MSCT+DDR诊断ATB效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果

80例患者中4例抗酸染色阴性，镜下为蓝染的非抗酸杆菌（图1A、B），76例抗酸染色阳性，镜下可见红染抗酸杆菌（图1C、D）。

2.2 DDR检查结果

DDR检出肺结核52例，检出率65.00%，其中ATB组25例，非ATB组27例，ATB组和非ATB组肺结核检出率差异无统计学意义（χ2=0.027，P=0.870）。ATB患者片状、边缘不清、密度不匀致密阴影检出20例，蜂窝状改变伴少量纤维条索影检出13例，合并2种征象23例（92.00%）。非ATB患者片状、边缘不清、密度不匀致密阴影检出14例，蜂窝状改变伴少量纤维条索影检出9例，合并两种征象16例（59.26%）。ATB组、非ATB组片状、边缘不清、密度不匀致密阴影DDR征象差异额统计学意义（P＜0.05），蜂窝状改变伴少量纤维条索影差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。肺结核DDR征象（图1）。

2.3 MSCT检查结果

MSCT检出肺结核61例，检出率76.25%，其中ATB组33例，非ATB组28例，ATB组和非ATB组肺结核检出率差异无统计学意义（χ2=2.941，P=0.086）。ATB患者CT征象有结节（n=25，75.76%）、磨玻璃阴影（n=24，72.73%）、树芽征（n=16，48.48%）、支气管壁增厚（n=14，42.42%）、边缘模糊实变（n=13，39.39%）、结节内空洞（n=14，42.42%）、厚壁空洞（n=2，6.03%），2种CT征象7例（21.21%），3种及以上征象26例（78.79%）。非ATB患者CT征象有条索影（n=8，28.57%）、高密度结节（n=7，25.00%）、肺内结构扭曲（n=5，17.86%）、斑块（n=2，7.14%）、钙化（n=1，3.57%）、支气管扩张（n=1，3.57%）、空腔（n=1，3.57%）。单一征象6例（21.43%），合并2种CT征象10例（35.71%），3种及以上征象12例（42.86%）。肺结核MSCT征象（图2）。

表1 ATB、非ATB患者DDR征象检出率比较Tab.1 Comparison of detection rates of DDR signs in patients with ATB and non-ATB［n(%)］

2.4 MSCT、DDR、DDR+MSCT诊断ATB的价值

联合DDR、MSCT诊断ATB以一项阳性为阳性，DDR+MSCT检出肺结核72例，检出率90.00%，其中ATB36例，非ATB35例。DDR+MSCT诊断ATB的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于单独DDR、MSCT（表2）。

2.5 ROC分析

DDR、MSCT、DDR+MSCT诊断ATB的AUC分别为0.638（95%CI：0.515-0.760，P=0.034）、0.752（95%CI：0.643-0.862，P=0.000），0.888（95%CI：0.808-0.968，P=0.000，图3）。DDR+MSCT诊断ATB的AUC大于DDR、MSCT（Z=3.261、2.015，P＜0.05）。

3 讨论

目前肺结核诊断主要依靠病史、临床表现、痰液常规检查等，但是诊断效果往往不十分理想［11］，结核分枝杆菌培养培养是诊断肺结核的金标准，但培养阳性率低且耗时较长，病理学检测特异度高，但属有创性操作，易造成气胸等并发症［12-14］。γ-干扰素释放试验是近年来检测结核杆菌感染的新方法，主要通过检测T淋巴细胞在抗原刺激下释放IFN-γ，间接判断患者是否存在结核杆菌感染，由于外周血中效应T细胞经过抗原刺激后分泌IFN-γ方法不能区分结核杆菌潜伏感染和活动性结核病［15］。

DDR是筛查肺结核的首选方法，可显示结核病灶累及范围、部位和性质，在肺结核诊断中具有重要的意义。本研究观察肺结核DDR征象为片状、边缘不清、密度不匀致密阴影、蜂窝状改变伴少量纤维条索影，上述征象是肺组织感染结核分枝杆菌后出现炎性渗出、增殖、变质的影像表现。DDR对肺结核的检出率为65.00%，其中ATB组片状、边缘不清、密度不匀致密阴影检出率高于非ATB组，提示片状、边缘不清、密度不匀致密阴影可能是ATB的特有征象，对ATB鉴别具有一定价值。由于肺结核DDR表现多样，X线平片密度分辨率低，肺组织受心脏、骨骼、胸膜、血管等解剖组织遮挡，易发生重叠影像，对轻度、细微、隐匿病变敏感度低，漏诊率高。本研究DDR对肺结核漏诊率达35.00%，对ATB鉴别诊断灵敏度较低，仅64.10%，因此DDR不能作为肺结核鉴别诊断的主要手段。

表2 DDR、MSCT、DDR+MSCT诊断ATB价值Tab.2 Diagnostic value ofDDR,MSCT,DDR+MSCT in ATB(%)

MSCT密度分辨率高，定位准确、安全，操作方便，可实现容积扫描，最大程度减少因呼吸引起的伪影，获取高度清晰图像和丰富数据信息完成模型重建，清晰显示病灶部位、形态、大小、密度和邻近关系等，与传统CT对比，MSCT可更为清晰显示肺内病理改变，对判断肺结核具有一定优势［16-17］。本研究MSCT对肺结核检出率为76.25%，高于DDR，其中ATB与非ATB的MSCT征象具有显著差异。ATB患者MSCT征象以磨玻璃密阴影，结节，树芽征，支气管壁增厚，边缘模糊实变，空洞为主，其中磨玻璃密阴影、边缘模糊实变均是肺结核炎性渗出性改变，随着炎性渗出的吸收或加重，两种影像表现之间可相互转换。树芽征是结核沿着支气管播散的结节病灶，常呈簇状沿支气管走形分布，多伴支气管受累，CT可见支气管壁增厚。空洞是肺结核较为典型的影像特征，多呈“虫蚀状”，是结核分枝杆菌数量增多，毒力增强时出现的变质性病变，以干酪样坏死为病理改变特征。可见上述征象与ATB的病理改变相吻合，对ATB鉴别具有较高价值。非ATB组MSCT征象以高密度结节，条索影，肺结构扭曲为主，ATB患者经治疗后结核分枝杆菌活力大大降低，肺部病灶萎缩变硬表现为致密高密度影、条索影、斑块或钙化，病变累及范围较广者可出现肺结构扭曲。非ATB组支气管扩张、空腔检出率偏低，上述征象均提示结核症状得以控制，结核分歧杆菌毒性和活性降低。本研究MSCT对ATB诊断灵敏度为84.62%，AUC为0.752，对ATB鉴别诊断具有一定准确性；有研究同样显示MSCT诊断肺结核的灵敏度达84.8%，高于传统X线（41.2%）［18］，提示MSCT是目前临床肺结核诊断颇具价值的手段之一。但是MSCT同样存在较大局限性，本研究MSCT对肺结核漏诊率为23.75%，对ATB鉴别诊断特异度较低，仅为68.29%，分析原因与不典型肺结核MSCT征象表现多样化有关。空洞、结节、支气管壁增厚，边缘模糊实变、支气管扩张在肺癌、肺炎和肺间质纤维化也有类似的表现，在一定程度干扰对肺结核的诊断，因此单独依靠MSCT征象难以与上述疾病鉴别，相关报道显示仅凭影像学特征鉴别肺结核和肺癌误诊率达60%［19］。

联合影像成像技术、融合多种图像信息，可实现信息互补，在诊断学发展迅速，被证实可提高疾病早期检出率和诊断准确率，更有助于指导临床治疗［20］。目前少有将DDR与MSCT影像技术联合应用于肺结核ATB的鉴别诊断，鉴于DDR、MSCT在临床有广泛应用，检测费用低廉，患者接受度高，联合检测具有一定可行性，本研究将DDR和MSCT联合应用于肺结核诊断，结果显示联合DDR、MSCT对ATB鉴别诊断的灵敏度和特异度分别为92.31%、87.80%，AUC为0.888，大于单独DDR和MSCT，说明DDR联合MSCT多可实现各影像技术优势互补，提高对肺结核和ATB鉴别诊断准确率。

综上所述，MSCT、DDR诊断肺结核均有一定价值，MSCT较DDR诊断准确率高，但仍存在一定不足之处，DDR联合MSCT可提高对肺结核检出率以及ATB鉴别诊断价值，为临床治疗提供更可靠的指导。