16排螺旋CT在跟骨粉碎性骨折临床诊断及术后评估中的价值

景元甲，罗 飞，李 兰

四川省骨科医院医学影像科，四川 成都 610041

随着交通事故与各种高空作业事故等发生风险的增加，跟骨骨折发生率明显升高，调查显示，跗骨骨折患者中，60%为跟骨骨折，且在全身骨折中所占比例约2%［1-2］。以往一般对跟骨骨折倾向采取非手术治疗方式，但由于跟骨粉碎性骨折通常波及距下关节，若治疗不当，容易遗留一定程度功能障碍。当前，手术为跟骨粉碎性骨折主要治疗对策［3］。影像学检查可以为跟骨骨折临床诊断提供有效信息，常规X线片为其首选检查方式，但是难以全面呈现骨折粉碎程度、关节受累、塌陷、骨折块排列等［4-5］。随着多层螺旋CT技术逐渐应用于临床检查，能为跟骨骨折诊断、治疗及预后评估提供准确影像学依据。多层螺旋CT通过所摄取的薄层图像与其三维重建技术可将患者跟骨损伤全貌有效展示出来，并且测量数据准确，可以精确反映骨折处具体解剖位置改变情况，对临床治疗起到准确指导作用。既往研究多认为16排螺旋CT能够对跟骨骨折予以准确分型，指导临床治疗及预后评估［6-7］。但当前尚无针对16排螺旋CT诊断跟骨粉碎性骨折的相关研究。本研究旨在明确16排螺旋CT在跟骨粉碎性骨折患者诊断及术后评价中的价值，以期对跟骨粉碎性骨折的诊治提供一定指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月1日～2020年3月1日我院154例（174足）跟骨粉碎性骨折患者。纳入标准：具有严重交通事故或者高处坠落史（患者跟骨首先触地）；具有根部软组织肿胀、局部疼痛以及功能障碍等；术中所见证实为跟骨粉碎性骨折；具有手术适应症，同意行手术治疗；对研究知情同意。排除标准：合并血液系统疾病；伴随精神类疾病，无法配合诊治。其中男88例（108足），女66例（66足），年龄18～76岁（40.23±7.18岁）；骨折情况：单足132例，双足20例；致伤原因：交通事故52例，高处坠落102例。本研究通过医学伦理审查。

1.2 方法

所有患者术前均接受X线片、16排螺旋CT与64排螺旋CT检查。X线片：采取数字X线机（西门子FLUOROSPOTH），常规摄取患者跟骨侧轴位片，仔细观察骨体形态改变情况。16排螺旋CT：选择16排螺旋CT检查系统（Bright Speed型，GE），指导患者取仰卧位，并让其足先进，扫描范围从外踝上2 cm到趾骨。设置扫描参数如下：电压与电流值分别为120 kV、250～300 mA，控制进床速率13.75 mm/rot，旋转速率0.5/rot，采用16排探测器，层厚、间隔与螺距分别为5.0 mm、5.0 mm、1.375：1，准直与矩阵分别为16 mm×1.25 mm、512×512。64排螺旋CT：采取64排螺旋CT（德国西门子Samatom Definition AS），管电压与管电流分别为120 kV、200 mAs。结束扫描操作后，均将相关数据予以重建处理，重建选择标准重建模式，然后把所得图像数据输送至GE/Advantage Workstation工作站之中予以三维重建分析,于AW4.6工作站完成三维重组过程，取跟骨冠状位以及矢状位予以多平面重建（MPR）；同时结合容积重组等技术，根据临床要求，进行任意角度调整，确保图像显示最佳，可以从不同方向显示病变部位立体形态及其和临近结构关系。安排2名放射科诊断医师（具有丰富经验）分析获得的图像。所有患者术后6周接受16排螺旋CT复查，记录CT矢状位跟骨结节角-Bohler角以及跟骨交叉角-Gissane角。

1.3 观察指标

比较X线片、16排螺旋CT与64排螺旋CT诊断准确性；比较手术前后跟骨Bohler角以及Gissane角。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行数据分析与处理，计数资料以百分比表示，组间比较行卡方检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 X线片与16排螺旋CT诊断准确性比较

X线片诊断准确性82.18%，16排螺旋CT诊断准确性91.38%，64排螺旋CT诊断准确性92.53%，16排螺旋CT与64排螺旋CT诊断准确性高于X线片（P＜0.05，表1），16排螺旋CT与64排螺旋CT诊断准确性比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 X线片与16排螺旋CT诊断准确性比较Tab.1 Comparison of diagnostic accuracy between X-ray film and 16-slice spiral CT［n=174,n(%)］

2.2 手术前后跟骨Bohler角以及Gissane角比较

跟骨粉碎性骨折患者术后跟骨Bohler角、Gissane角较术前明显升高（P＜0.05，表2）。

2.3 图像分析

患者男，52岁，因高处坠落导致跟骨骨折入院接受诊治，入院当天接受16排螺旋CT检查，并在术后6周接受16排螺旋CT复查，显示恢复良好。患者手术前后CT扫描图片（图1）。

3 讨论

跟骨属于不规则六面体骨，其和距骨共同形成前、中以及后关节，并且和骰骨共同形成一个关节，表面附着非常多软组织，较难进行复位与固定。X线片检查技术在跟骨交叉角与跟骨结节角检查中具有一定优势，能检测跟骨骨折塌陷状况以及大体形态；但因跟骨具有不规则性，且涉及到人体负重关节面，故无法呈现距下关节后关节具体骨折情况，无法立体并且直观呈现骨折断端改变，给临床诊断和治疗方案的选择带来一定困难［8-9］。本研究中，X线片诊断跟骨粉碎性骨折准确性82.18%，有待进一步提升。X线检查过程中，所取体位一般是前后位与轴位，对于跟骨部位而言，通常为轮廓的展现，由于侧位片中所呈现的跟距关节面存在内外骨面位置重叠现象，故部分会被遮挡，形成诸多伪影，无法展现骨折部位真实解剖关系。对于跟骨大多数关节面而言，因为骨面不平并且距骨的遮挡，很难准确展现，特别是载距突部分展示非常困难，比较容易造成误诊漏诊事件［10］。除此之外，跟骨宽度展现一般需要轴位片，因为跟骨轴位片受到体位摆放的影响及骨量遮挡，导致轴位跟骨X线片无法具体展现细节改变情况。如果是隐匿骨折，尽管出现关节面塌陷，但因为存在着周围骨及软组织造成的遮挡，最终影响到临床诊断。X线片检查对于医师要求较高，若临床与影像医师具有较少诊断经验，则在准确诊断疾病上具有较大难度，容易出现漏诊、误诊。

近年来，随着多层螺旋CT检查技术的不断发展及其广泛应用，其临床应用已经逐渐成熟，并且使跟骨骨折患者诊治情况均得到了显著改善，确保临床医师可以通过影像资料作出较为直观并且准确的诊断，可以全面系统地分析跟骨粉碎性骨折情况，从而选择最佳治疗方法，设计出最优治疗方案［11-12］。多层螺旋CT检查中三维重建后处理属于新影像学技术，其可以立体、清晰并且多角度呈现骨关节解剖结构以及细微损伤，有效弥补X线片与常规CT不足，特别是对于不规则骨或者复杂骨折的诊断，能够有效对图像予以任意角度旋转，并且对组织进行合理切割，从而去除遮挡效应的影响，做到360°全面观察跟骨骨折全貌与其各个方向受力机制，了解骨折移位趋势，为患者临床诊治提供可靠指导。主要表现如下：（1）多层螺旋CT可以高速完成相对较大范围之内的容积扫描，获得质量良好图像，并且成像速迅速，同时其纵向分辨率以及时间分辨率均较高；（2）防止过多搬运患者，从而减少由于疼痛等造成的运动伪影，十分适合应用于危重患者；（3）采用不同后处理技术，比如MPR、VR以及容积重组等，可于轴位CT图像上予以再次重建处理，从而更直观呈现病变与临近结构空间关系，有效弥补轴位图像存在的不足，为跟骨粉碎性骨折诊断提供更多可靠信息。MPR主要指于选定平面或曲面之中，把选定层厚范围里面体素叠加融合形成的图像，一般为直接冠状位以及矢状位重组，亦能任意角度进行平面重组［13］。通常情况下，对于解剖结构较为复杂跟骨粉碎性骨折，采取跟骨冠状位以及矢状位MPR图像，可以清晰呈现跟距关节变化与骨折片数等，有效避免二维CT所示横轴位图像、常规X线平片检查对细微以及隐匿处骨折损伤的遗漏。由于MPR成像是一种二维信息，无法完整再现临近骨受累情况、骨折线与相应骨碎片全貌等，具有较差空间立体关系，一般需要阅片者利用大脑思维将各种平面图像拟合变为空间立体图像，在进行分析。而VR为人体骨骼系统诊断常用三维显示手段，空间立体感非常强，可以清晰显示解剖关系以及复杂结构，特别对于结构重叠部位三维关系［14-16］。VR能够通过切割技术与进行任意角度旋转方式获得暴露骨最佳视角与较深部由于结构重叠难以显示的骨折，其能立体完整地呈现骨折后骨结构具体空间关系变化。多层螺旋CT检查技术诊断跟骨骨折，不仅有骨骼本身显示方面的优势，而且能够纤细呈现对骨折线，准确判断受力方向与具体受力机制，从而弥补传统普通X线片技术显示劣势，有效避免诊断误区，防止选择不适合的治疗方法，对于提高跟骨粉碎性骨折诊断准确性并且获得患者治疗满意具有重要意义。本研究显示，16排螺旋CT与64排螺旋CT诊断跟骨粉碎性骨折准确性高达91.38%、92.53%，显著高于X线片，与文献研究［17］观点一致。说明16排螺旋CT与64排螺旋CT均可有效提高跟骨粉碎性骨折诊断准确性。本研究16排螺旋CT与64排螺旋CT诊断准确性比较无显著差异，表明16排与64排螺旋CT对跟骨粉碎性骨折的诊断准确性相当。CT三维重建具有的最大优势为：可以从整体上观察患者跟骨部位三维解剖结构，可以全面分析跟骨粉碎性骨折后全骨发生的形态变化，准确判断跟距下关节面产生的骨质移位以及分离情况、有无碎骨片等［18-19］。以往研究认为，CT扫描能够更好地于手术前评估患者骨折粉碎以及移位情况，同时明确跟骨后关节出现的面旋转或者塌陷改变，对手术方案选择及评估预后同样重要［20］。本研究中，术后16排螺旋CT复查发现，Bohler角、Gissane角显著大于术前，骨折愈合良好，表明16排螺旋CT可为跟骨粉碎性骨折术后愈合评估提供准确且清晰影像学图片及依据。

综上所述，在跟骨粉碎性骨折诊断中采用16排螺旋CT，能够提高临床诊断准确性，同时为患者术后骨折愈合情况的评估提供可靠影像学资料，对于跟骨粉碎性骨折诊断、治疗方式的选择及术后评估均具有重要应用价值及意义。