类风湿性关节炎关节皮肤温度与疾病活动度的关系

孙杰 李洋 温大蔚

摘要：目的  探討关节皮肤温度测量在类风湿性关节炎（RA）病情活动度评估中的应用价值。方法  选取2016年4月～2018年2月哈尔滨医科大学附属第二医院收治的RA患者58例设为RA组，另选取同期我院体检的健康者48例设为对照组，测量DAS28范围的关节皮肤温度，记录每个关节皮肤温度，比较两组各关节温度，并分析RA患者关节温度以及CRP与DAS28、CRP的相关性。结果  RA组肩关节、近端指间关节、腕关节、膝关节、掌指关节、肘关节皮肤温度最高值、平均值、最高值差、平均值差均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。RA组CRP水平、DAS28评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistics回归分析显示，RA各关节皮肤温度与CRP是DAS28>3.2的危险因素（P<0.05），特别是腕、肘关节温度平均值（OR>42）。ROC曲线分析各关节皮肤温度及CRP预测DAS28>3.2的灵敏度、特异度及正确指数结果显示，肩、腕、掌指、近端指间关节的最高值和平均值对DAS28的敏感度和特异度均高于CRP，其中膝关节温度最高值敏感度最高，肘关节温度最高值特异度最高。结论  关节皮肤温度可以反映RA疾病活动程度，定期测量受累关节皮肤温度对RA患者病情评估提供一定的帮助。关键词：类风湿性关节炎;关节温度;C-反应蛋白;DAS28评分

Abstract：Objective  To explore the application value of joint skin temperature measurement in the evaluation of rheumatoid arthritis （RA） disease activity.Methods  58 patients with RA who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from April 2016 to February 2018 were selected as the RA group， and 48 healthy patients who were examined in our hospital during the same period were selected as the control group to measure the joint skin in the DAS28 range temperature， record the skin temperature of each joint， compare the joint temperature of the two groups， and analyze the joint temperature of RA patients and the correlation between CRP and DAS28， CRP.Results  The RA group's shoulder joint， proximal interphalangeal joint， wrist joint， knee joint， metacarpophalangeal joint， elbow joint skin temperature maximum value， average value， maximum value difference， average value difference are higher than the control group， the difference is statistically significant（P<0.05）. The levels of CRP and DAS28 in RA group were higher than those in control group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that RA joint skin temperature and CRP were risk factors for DAS28>3.2（P<0.05）， especially the average wrist and elbow joint temperature （OR>42）. ROC curve analysis of the skin temperature of each joint and the sensitivity， specificity and correct index of DAS28>3.2 predicted by CRP showed that the highest and average values of the joints of shoulder， wrist， palm， and proximal interphalangeal joints were sensitive and specific to DAS28 both are higher than CRP， among which the highest temperature of knee joint has the highest sensitivity and the highest temperature of elbow joint has the highest specificity.Conclusion  The joint skin temperature can reflect the degree of RA disease activity， and regularly measuring the skin temperature of the affected joint can provide some help for the evaluation of RA patients' condition.

Key words：Rheumatoid arthritis;Joint temperature;C-reactive protein;DAS28 score

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）作为一种以侵蚀性关节炎为主要表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病，常表现为对称性多关节病变。我国的RA患病率为0.34%～0.36%[1]。未经正确治疗的RA患者关节炎症可能迁延不愈，并逐渐出现关节软骨和骨的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，严重影响患者生活质量，同时也给家庭和社会带来巨大负担[2]。有研究显示[3]，皮肤温度可在一定程度上反映机体局部血流情况、体内器官变化。DAS28评分是评估RA患者疾病活动度的常用方法，临床常基于肿胀关节数、压痛关节数、C-反应蛋白（CRP）数值计算得出。本研究拟通过观察RA患者关节表面皮肤温度，并分析关节皮肤温度和CRP与DAS28之间的相关性，了解RA患者关节皮肤温度对RA疾病活动度的预测价值，为临床工作寻找一种简单、实用的关节炎症估测方法，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2016年4月～2018年2月哈尔滨医科大学附属第二医院风湿免疫科住院RA患者58例作为RA组，纳入标准：①符合类风湿关节炎分类标准;②年龄>18岁;③既往无关节手术或外伤病史，无关节皮肤破损。排除标准：①关节周围或全身存在活动性感染灶;②合并肿瘤、糖尿病、免疫缺陷病、血液系统疾病及慢性炎症性疾病者;③住院期间发生感染、静脉血栓栓塞疾病或其他影响患者病情恢复疾病。另选取同期我院体检的健康者48例作为对照组。RA组中男性7例，女性51例;年龄29～79岁，平均年龄（53.76±12.63）岁。对照组中男性10例，女性38例;年龄32～75岁，平均年龄（50.98±12.40）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法  两组患者均进行关节检查和皮肤温度测量。关节检查：检测受试者28个关节（双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝关节）。皮肤温度检测：在专门的查体室中进行测量，室温控制在23 ℃±3 ℃，空气湿度控制在30%～70%，关闭门窗，避免空气对流;测量前受试者关节应处于休息位并且暴露10 min，使用MS-B手持式体温监测仪分别测量28个关节伸侧及额部的皮肤温度，其中大关节（肩关节、肘关节、膝关节）分别测量关节伸侧4个象限（图1）皮肤温度后计算平均值、最高值，每个测量值均为3次重复测量的平均值。关节皮肤温度最高值差=最高值-额部皮肤温度;关节皮肤温度平均值差=平均值-额部皮肤温度。采用BNII全自动蛋白分析仪检测RA患者血清CRP，并计算DAS28评分，其中DAS28≤3.2为疾病缓解或低活动，DAS28>3.2为疾病中度或重度活动。

1.3统计学方法  采用SAS 9.4统计软件进行数据分析。计量资料若满足正态分布，则采用（x±s）表示，若不满足正态分布，则采用[M（P25，P75）]表示;采用多因素Logistic回归分析关节皮肤温度及CRP与DAS28的关系。采用MedCalc软件绘制ROC曲线法分别分析关节皮肤温度及CRP预测DAS28的灵敏度、特异度，运用正确指数（约登指数）计算cutoff值。健康人组与RA患者组关节皮肤温度的比较采用两独立样本t检验（满足正态性和方差齐性的条件时）或t'检验（正态但方差不齐时）或Wilcoxon秩和检验（非正态时）。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组关节皮肤温度的比较  RA组肩关节、近端指间关节、腕关节、膝关节、掌指关节、肘关节皮肤温度最高值、平均值、最高值差、平均值差均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组CRP、DAS28评分比较  RA组CRP水平、DAS28评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3关节皮肤温度及CRP与DAS28的关系  多因素Logistics回归分析显示，RA患者肩关节、近端指间关节、腕关节、膝关节、掌指关节、肘关节皮肤温度与CRP是DAS28的影响因素（P<0.05），见图2。

2.4 ROC分析RA患者各关节皮肤温度及CRP预测DAS28的诊断效能  ROC曲线分析各关节皮肤温度及CRP预测DAS28>3.2的灵敏度、特异度及正确指数结果显示，肩、腕、掌指、近端指间关节的最高值和平均值对DAS28的敏感度和特异度均高于CRP，其中膝关节温度最高值敏感度最高，肘关节温度最高值特异度最高，见表3、图3。

3讨论

温度是反映人体病理生理状态的重要参数之一。绝大多数疾病都会引起机体器官组织的热力学功能变化，因此测定人体温度的变化是临床上机体病理生理状态的诊断及鉴别的重要指标。皮肤温度的变化与局部血流情况、体内器官变化密切相关[4]。当人体某些生理状况发生变化或患上某一疾病时，可引起体表相应部位的皮肤温度的异常，这个区域皮肤温度异常可间接反映机体某些病变情况。目前，随着检测检查设备的发展、操作的规范化，皮肤温度已被广泛用于相关疾病的诊断与检测[5]，如膝关节置换术后感染发生的监测[6，7]。类风湿关节炎患者基本的关节病理改变为关节滑膜的慢性炎症，在多普勒超声能够观察到显著的滑膜血管翳，包括新生血管和丰富的血流;急性炎症则出现血管扩张、渗出增加，这些病理改变可导致RA受累关节局部皮肤温度升高，临床表现为关节的红、肿、热、痛。因此推测，准确的关节皮肤温度测量可以反映关节的炎症程度，为RA的病情评估、治疗决策提供帮助。

本研究观察了RA患者及健康对照者关节皮肤温度的变化，并探讨了RA患者受累关节皮肤温度与DAS28的相关性，其意义在于通过受累关节皮温测量间接地判断RA疾病活动的程度。根据本研究结果显示，RA组肩关节、近端指间关节、腕关节、膝关节、掌指关节、肘关节皮肤温度最高值、平均值、最高值差、平均值差均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;多因素Logistics回归分析显示，RA各关节皮肤温度与CRP是DAS28的影响因素（P<0.05），并能够很好地预测DAS28评分结果，与Greenwald M等[8]研究结果类似。目前RA病情活动程度评估方法有DAS28、CDAI、SDAI等，其有赖于血液学检测与患者主观感觉[9]。血液学检测手段相对较为准确，但通常需要反复抽取患者血液，患者依从性差。患者主观感觉则缺乏相应量化指标，易受个人耐受等多种因素的影响。因此，这些评分方法在普通门诊诊疗过程中常规推广有一定困难，造成不能及时准确地跟踪观察RA疾病活动性的具体变化。皮肤温度的测量主要是通过数字皮温测量仪或红外皮温测量仪，本实验采用的MS-B手持式体温监测仪为一种，操作简单，采集数据快速、准确，重复性好，且设备价格低廉，适合在风湿科诊间常规配置和使用。本研究不足之处为样本量较小，需扩大样本对結果进行验证。同时，研究没有考虑病程、类风湿因子、抗CCP抗体以及关节血流状况等情况对于关节表面皮肤温度可能的影响，亦未进行校正，因此实验结果可能存在一定的偏差。另外，这是一个横断面研究，没有对病例进行前瞻性地追踪，进一步观察关节皮肤温度与治疗反应以及治疗结局的相关性。

综上所述，关节表面皮肤温度可以反映RA疾病活动程度，特别是近端指间关节、膝关节皮温最高值。定期测量受累关节表面皮肤温度这一简单实用的方法，可为基层医生评估RA患者病情提供一定的帮助。

参考文献：

[1]类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，4（14）：256-270.

[2]Husberg M，Bernfort L，Hallert E.Costs and disease activity in early rheumatoid arthritis in 1996-2000 and 2006-2011， improved outcome and shift in distribution of costs： a two-year follow-up[J].Scand J Rheumatol，2018，47（5）：378-383.

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[4]李晓会，张忠恒，魏臻.人体表面温度分布与内部病灶特征的研究[J].生命科学仪器，2007，5（12）：32-34.

[5]李洪霞，曾光宇.用红外热像仪分析人体的温度分布和病灶[J].红外，2010，31（1）：44-48.

[6]Honsawek S，Deepaisarnsakul B，Tanavalee A.Relationship of serum IL-6，C-reactive protein，erythrocyte sedimentationrate，and knee skin temperature after total knee arthroplasty：a prospective study[J].Int Orthop，2011，35（1）：31-35.

[7]葉奕，庞清江，张建光.初次全膝关节置换术后膝关节皮温测定意义[J].临床骨科杂志，2012，15（5）：514-516.

[8]Greenwald M，Ball J，Guerrettaz K，et al.Using Dermal Temperature to Identify Rheumatoid Arthritis Patients With Radiologic Progressive Disease in Less Than One Minute[J].Arthritis Care Res （Hoboken），2016，68（8）：1201-1205.

[9]Smolen JS，Breedveldn FC，Schiff MH.A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice[J].Rheumatology（Oxford），2003，42（2）：244-257.

收稿日期：2020-04-21;修回日期：2020-04-29

编辑/杜帆