益气活血利水法治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭合并高尿酸血症的疗效

摘要：目的  探討益气活血利水法治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭（CHF）合并高尿酸血症（HUA）的临床疗效。方法  选取2019年1～12月在我院收治的气虚血瘀型CHF合并HUA患者90例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（46例）和治疗组（44例），对照组使用基础抗心衰药物治疗，治疗组在对照组基础上加用益气活血利水治疗，比较两组中医疗效、心功能疗效、尿酸（UA）、B型钠尿肽前体（NT-proBNP）和左室射血分数（LVEF）。结果  治疗组中医疗效总有效率为93.19%，心功能疗效有效率为90.91%，高于对照组的80.43%、78.26%，差异有统计学差异（P<0.05）;治疗后，对照组NT-proBNP较治疗前降低，UA较治疗前升高，治疗组NT-proBNP、UA均较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后LVEF均较治疗前升高，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  益气活血利水治疗可以有效降低心衰合并高尿酸血症患者尿酸水平，改善心功能，应用效果确切。

关键词：益气活血利水法;气虚血瘀型慢性心力衰竭;高尿酸血症

Abstract：Objective  To explore the clinical effect of supplementing qi and promoting blood circulation diuresison chronic heart failure （CHF） combined with hyperuricemia （HUA） due to qi deficiency and blood stasis.Methods  90 patients with CHF combined with HUA of Qi deficiency and blood stasis type admitted to our hospital from January to December 2019 were selected as the research object. They were divided into a control group （46 cases） and a treatment group （44 cases） by random number table method. The control group used Basic anti-heart failure drug treatment， the treatment group added supplementing qi and promoting blood circulation diuresis treatment on the basis of the control group， comparing the two groups of Chinese medicine effect， heart function efficacy， uric acid （UA）， B-type natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） and left ventricular ejection fraction （LVEF）.Results  The total effective rate of medical effects in the treatment group was 93.19%， and the effective rate of cardiac function was 90.91%， which was higher than the control group's 80.43% and 78.26%， the difference was statistically significant（P<0.05）; after treatment， the control group NT-proBNP was lower than before treatment and UA was higher than before treatment. NT-proBNP and UA in the treatment group were lower than before treatment， and the treatment group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; LVEF after treatment in both groups compared with before treatment， the treatment group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  Supplementing qi and promoting blood circulation diuresis can effectively reduce the uric acid level and improve heart function in patients with heart failure and hyperuricemia， and the application effect is definite.

Key words：Supplementing qi and promoting blood circulation diuresis;Chronic heart failure with qi deficiency and blood stasis type;Hyperuricemia

尿酸（uric acid，UA）是反应痛风等关节病变及肾脏损伤的指标，与心血管疾病的发病关系也较为密切，是高血压、冠心病、糖尿病及动脉硬化等多发疾病的危险因素。气虚血瘀型慢性心力衰竭（CHF）患者常伴有高尿酸血症，近年研究表明，高尿酸血症是慢性心力衰竭患者死亡和预后不良的独立预测因子[1，2]。利尿剂是CHF治疗的基石，常用于治疗心衰患者，但常常引起尿酸升高[3]。因此在应用利尿剂的同时，将血尿酸控制在合理范围成为临床研究热点。益气活血利水具有益气温阳，活血通络，利水消肿的作用，主要用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭[4]。本研究主要探讨益气活血利水治疗气虚血瘀型CHF伴有高尿酸血症患者的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2019年1～12月遼宁省大连市金州区中医医院收治的气虚血瘀型CHF合并高尿酸血症患者90例为研究对象，其中男48例，女42例，年龄60～87岁，平均年龄（70.23±3.14）岁。纳入标准：①年龄≥18岁;②符合西医慢性心力衰竭诊断标准[3];③符合《中药新药临床研究指导原则》中CHF诊断标准;④心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级;⑤中医辨证属气虚血瘀证。排除标准：①首诊急性心衰患者;②有肝、肾、肺等体内重要脏器功能损害或恶性肿瘤者;③合并抑郁症或其他精神类疾病;④本研究药物过敏者。采用随机数字表法分为对照组（46例）和治疗组（44例），治疗组中男21例，女23例，年龄61～86岁，平均年龄（71.33±3.25）岁;对照组中男24例，女22例，年龄60～87岁，平均年龄（69.13±3.23）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2中西医诊断标准

1.2.1西医诊断标准  慢性心力衰竭参照中华医学会心血管病学分会2018年制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》的诊断标准;高尿酸血症参照国际上高尿酸血症的诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平男性>417 μmo1/L（7.0 mg/dl），女性>357 μmol/L（6.0 mg/dl）。

1.2.2中医诊断标准  气虚血瘀证参照中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会2014年制定的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》。主症：气短/喘息、乏力、心悸;次症：①倦怠懒言，活动易劳累;②自汗;③语声低微;④面色/口唇紫暗。舌脉：舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。

1.3方法  两组住院期间每日查房，出院后每周1次随诊。均给予常规对症治疗，包括抗心衰药物厄贝沙坦、美托洛尔、呋塞米及螺内酯，治疗组在此基础上联合益气活血利水治疗，方药组成黄芪25 g、白术15 g、薏苡仁30 g、桂枝15 g、茯苓12 g、猪苓15 g、泽泻20 g、益母草20 g、郁金15 g、丹参20 g、用自动煎药机煎取，1剂分装2包，100 ml/包，1包/次，2包/d，疗程3个月。

1.4观察指标  比较两组中医疗效、心功能疗效、尿酸（UA）、B型钠尿肽前体（NT-proBNP）和左室射血分数（LVEF）。LVEF由飞利浦超声心动仪以辛普森法测得，血UA采用日立7080全自动生化分析仪检测，NT-proBNP测定采用酶联免疫（ELISA）法，试剂盒由南京基蛋公司提供。

1.5疗效判定标准  ①中医疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》。显效：中医临床症状较前明显改善，症候积分减少≥70%。有效：中医临床症状较前有好转，30%≤症候积分减少<70%。无效：中医临床症状较前无改善，症候积分减少小于30%。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②心功能疗效：显效：心力衰竭症状基本控制，或NYHA心功能改善>2级。有效：心力衰竭症状好转，NYHA心功能改善1级。无效：心力衰竭状持续存在，或NYHA心功能改善不足1级者。恶化：病情加重，或NYHA心功能恶化≥1级，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.6统计学方法  采用SPSS 22.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行？字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组中医疗效比较  治疗组显效29例（65.90%）、有效12例（27.27%）、无效3例（6.82%），总有效率为93.19%（41/44）;对照组显效27例（58.69%）、有效10例（21.74%）、无效9例（19.79%），总有效率为80.43%（37/46），治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组心功能疗效比较  治疗组显效26例（59.09%）、有效14例（31.82%）、无效4例（9.09%），总有效率为90.91%（40/44）;对照组显效25例（54.35%）、有效11例（23.91%）、无效10例（21.74%），总有效率为78.26%（36/46），治疗组心功能治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组NT-proBNP、LVEF、UA水平比较  治疗后，对照组NT-proBNP较治疗前降低，UA较治疗前升高;治疗组NT-proBNP、UA均较治疗前降低，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后LVEF均较治疗前升高，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3讨论

高尿酸血症与心衰患者死亡及不良心血管事件的发生密切相关，控制血尿酸水平可以降低患者病死率，因此积极干预心衰患者高尿酸血症具有极其重要的意义。

本研究结果显示，治疗组较对照组在心功能分级、NT-proBNP及LVEF等方面均显著改善，说明益气活血利水治疗可以有效改善心功能。现代药理研究证明益气活血利水治疗具有强心、利尿、扩血管、抑制心室重构的作用[5]，方中黄芪补心脾肺之气，资宗气，宗气充足则血行流畅，可为心肌细胞提供动能，发挥正性肌力作用，提高患者的LVEF;丹参活血化瘀，血行顺畅，改善心肌能量代谢和抑制细胞凋亡，使补气而无留滞之虞，五脏六腑得到濡养而能行使正常的气化功能;桂枝温通经脉，散寒止痛;茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，现代研究发现猪苓具有显著的利尿活性，可减少醛固酮、血管加压素等的血浆含量，产生利尿作用;诸药合用，共奏益气活血、利水消肿、标本同治之功，为心肌代谢提供能量，减轻心肌损伤，抑制心室重构，纠正CHF患者气虚血瘀水停的病理状態，提高患者活动耐量，逆转CHF产生的能量代谢障碍、心室重塑等机制，实现CHF患者心功能的改善。

本研究结果提示，治疗组UA较对照组明显下降，说明益气活血利水治疗可降低血UA。方中泽泻性平，味淡能利水，渗湿浊，其气薄轻能升阳，是分清浊。如《药品化义》所言：“此为利水第一良品”。泽泻上可助肺肃降清润，肺通调则水道自通，下可走膀胱之腑，助膀胱蒸腾气液。故古人多用此药功在治水湿泄泻，邪从小便而去，还能滋阴清热，则肾水得滋，消渴自愈。猪苓功在利水渗湿，如《本草求真》所言：“猪苓性虽有似泽泻，同归膀脱肾经，清热利湿，专主走资通水道”。王强[6]对当归拈痛丸进行单味拆解，证明猪苓可能为降尿酸成分之一。黄芪[7]可降低血尿酸水平，对胰岛素抵抗并高尿酸血症模型大鼠具有明显降血尿酸作用，黄芪药渣发酵产物[8]能显著降低高尿酸血症小鼠血清中尿酸、肌酐和尿素氮水平，能显著提高24 h尿液中尿酸和肌酐的排泄量以及尿酸的排泄分数，具有促进肾脏尿酸排泄的作用。薏苡仁通利肠胃，消除水肿，临床上常用于治疗水肿脚气、脾虚泄泻、肺痈肠痈等。现代药理学研究发现，薏苡仁的水溶性物质和醇溶性物质[9]、泽泻已醇提取物[10]、丹参的主要水溶性活性成分为丹酚酸A[11]都可以抑制黄嘌呤氧化酶的活性，从而发挥降尿酸的作用。方中白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝齐用[12]显著下调高尿酸血症动物肾脏mURAT1、mGLUT9的mRNA及蛋白表达水平，并上调mOAT1、mOCT1、mOCT2以及mOCTN2的mRNA及蛋白表达水平，从而促进尿酸排泄，降低血清尿酸。本研究不足：样本量小，时间短，未能明确UA与NT-proBNP之间的联系，有待进一步实施大样本、多中心研究，以获得精确的循证医学证据。

综上所述，采取益气活血利水治疗气虚血瘀型CHF合并高尿酸血症患者，可以改善心功能，减轻症状，提高LVEF，降低NT-proBNP以及UA，临床疗效较为理想。

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收稿日期：2019-12-29;修回日期：2020-02-04

编辑/钱洪飞