锁扣带袢钛板治疗肩胛骨骨折合并锁骨骨折固定肩胛盂1例

魏华麟 陈剑峰 田宝刚

关键词：肩胛盂;骨折;锁扣带袢钛板

1临床资料

患者，男性，48岁，因“外伤致左肩疼痛活动受限1小时”于2018年8月6日就诊于无锡市中医医院门诊。查体：左肩部肿胀，锁骨、肩胛骨处局部压痛，可扪及骨擦感，左肩关节疼痛活动受限，余左上肢活动、皮肤感觉、血运未见明显异常。胸廓挤压试验可疑阳性。查X线正位片示（图1）：左锁骨骨折、断端移位，左肩胛骨骨折。为进一步治疗，门诊以“骨折病”收住入院。入院后查左肩部CT加重建（图2A、图2B）提示：锁骨骨折移位明显，肩胛骨骨折累积肩关节盂。完善相关检查后于气管插管全身麻醉下行（左锁骨、左肩胛骨）骨折切开复位内固定术。麻醉成功后，患者沙滩椅位，常规消毒手术野皮肤，铺无菌巾单。取左锁骨行径作切口，长约12 cm，切开皮肤、皮下组织及锁骨骨膜，见锁骨近端至中段长斜形骨折，移位明显，有大小3 cm×1 cm×0.5 cm碎骨片，暴露喙突，于喙突外侧缘肩胛骨上方向肩关节盂下方钻入导针1枚，C臂机透视调整导针位置满意后，沿导针用空心钻头钻孔建立工作通道，选择适当大小的Arthrexd带袢钛板1枚，置入通道下端肩关节盂下方，置锁扣于通道上端喙突旁肩胛骨处并收紧，C臂机透视锁扣带袢钛板在位，固定牢靠。清理锁骨断端软组织及瘀血，整复骨折，器械临时维持，普通螺钉固定长斜形骨折及碎骨片，以优贝特锁骨锁定钢板及锁定螺钉固定锁骨，C臂机透视见骨折复位满意，内固定在位，螺钉长度适宜。清点纱布器械无误，无菌生理盐水冲洗，逐层缝合切口，切口内置负压引流管1根，无菌敷料覆盖包扎。取俯卧位，左肩部肩胛骨手术区消毒铺巾，取左肩胛冈及肩胛骨内侧缘作“L”型切口长约16 cm，依次切皮、皮下，向外侧细心游离L型皮瓣，在冈下肌内侧缘紧贴骨质剥离暴露少许肩胛骨内侧缘，清理断端淤血及软组织，直视下复位骨折后予以4.0松质骨接骨螺钉固定断端，以优贝特重建锁定钢板（塑形）及螺钉固定肩胛骨，活动肩关节骨折断端稳定，C臂机透视骨折对线对位基本满意，内固定在位，螺钉长度适宜。清点纱布器械无误，无菌生理盐水冲洗，逐层缝合伤口，切口内置负压引流管1根，无菌敷料覆盖包扎。麻醉满意，手术顺利，术中出血约200 ml，术毕安返病区。术后第3天复查X線片示（图3）：（左锁骨、左肩胛骨）骨折内固定术后改变，内固定在位。患者术后无明显不适反应，伤口愈合良好，于术后2周后愈合拆线并出院，嘱咐患者早期开始适宜的康复锻炼，术后定期摄片随访。

2讨论

肩胛骨骨折多数是由于外伤后从肱骨头传来的高能量导致的暴力型损伤，常造成肩关节盂内骨折和移位的肩关节周围骨折，传统的外固定保守治疗和行坚强内固定术的肩胛盂骨折最容易发生骨折断端愈合缓慢甚至不愈合、肩关节反复半脱位、肩关节顽固性疼痛、肩关节活动范围明显受限等，目前多数学者认为对于波及到肩关节的肩胛盂骨折以及造成肩胛周围韧带稳定性欠佳的骨折应尽早根据BO原则行生物学固定，以恢复肩关节解剖位置关系，保护肩关节血运及周围软组织，有利于防止创伤性肩关节炎的发生，为更好的恢复肩关节功能创造机     会[2，3]。本例手术所用锁扣带袢钛板包括3.5 mm× 12 mm远端圆形钛质量纽扣，8 mm×12 mm的近端圆形钛质纽扣，用不可吸收的高强度双回路固定线以及远端可抽出的引导线连接钛板和纽扣，其双回路固定线可以靠交替牵拉来调节并锁紧钛板与纽扣的间距，以找到合适的松紧程度，避免传统的测量误差。除此之外，带袢钢板固定位点接近喙锁的斜方韧带，生物力学强度和刚度超过韧带的 24%～40%[4]，有效地恢复肩胛盂的解剖位置关系，满足生物力学平衡的要求。此外与传统内固定相比，锁扣带袢钛板在维持肩关节周围生物力学平衡的前提下，允许骨折端的微动，再加上该手术方式有效的保护了肩关节周围血运及软组织，可加速肩胛盂骨折的愈合，患者可早期进行肩关节各个方向的功能锻炼，促进肩关节功能恢复[5，6]。Klitzman R等[7]研究表明，采用弹性固定下胫腓联合损伤可以达到与传统内固定相同效果，且更加符合胫腓骨生物力学特征，有利于早期功能锻炼。徐谦等[8]和唐江安等[9]用锁扣带袢钛板固定锁骨远端骨折，相对于锁骨钩钢板，传统空心螺钉，锁扣带袢钛板可有效恢复肩锁关节的解剖位置关系，且对肩锁关节周围软组织损伤较小，有利于患者关节功能的恢复，且无需再次手术取出内固定，减轻了患者的痛苦及经济压力。现此技术已被逐渐应用于临床治疗中，近年来已有较多学者报告使用锁扣带袢钛板治疗肩锁关节脱位、下胫腓联合损伤等关节处创伤，并皆获得良好的效果。本例患者为左肩胛骨骨折合并左锁骨骨折，对于此类骨折临床应用最广的是利用空心螺钉来固定肩胛盂，其操作简单，固定牢靠，仍是目前临床的主流，而对于锁扣带袢钛板国际与国内上均无用以治疗的典型案例论述。相较于螺钉固定，我们推断锁扣带袢钛板可能具有一定优势：①操作简便，切口短、创伤小，出血少，容错率较螺钉高;②无断钉风险，无须二次手术取出，避免了再次手术的痛苦;③在维持解剖复位的前提下，允许关节微动，加速骨折端愈合，提早进行关节功能锻炼，有利于肩关节功能的早期恢复。综合考虑上述因素及本例患者个人情况予锁扣带袢钛板固定，目前取得较为满意的治疗效果。

综上所述，本例患者仅为个例，临床尚缺少大样本的病例观察及可靠的数据支持，今后仍有待进一步开展该方面的研究，以期为治疗肩胛骨骨折合并锁骨骨折固定肩胛盂提供新的更具有优势的治疗选择。

参考文献：

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[7]Klitzman R，Zhao H，Zhang LQ，et al.Suture-button versus screwfixation of the syndesmosis：a biomechanical analysis[J].Foot Ankle Int，2010，31（1）：69-75.

[8]徐谦，王强茂，何健飞，等.锁扣带袢钛板和锁骨钩钢板治疗Neer Ⅱ锁骨远端骨折的对比[J].中国骨伤，2016，7（2）：1125-1129.

[9]唐江安，应辉，杨铁毅.锁定钢板与锁骨钩钢板治疗锁骨Neer Ⅱ骨折的疗效对比[J].临床和实验医学杂志，2015，14（19）：1617-1619.

收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-05-20

编辑/宋伟