乳腺单纯黏液癌的MRI 特征

赵亚娥 王丽君 罗 冉 邬昊婷 徐长青 汪登斌

乳腺黏液癌（mucinous breast carcinoma，MBC）是一种少见类型的浸润性癌，病理特点为细胞巢漂浮在黏液湖中，并由纤细的富含毛细血管的纤维分隔[1]。MBC 好发于55岁以上女性，占所有乳腺癌的2%[1]。根据是否伴有其他成分，MBC 可分为单纯型（黏液癌成分＞90%）和混合型（常伴有浸润性癌）[1]。混合性黏液癌由于混合浸润性成分，MRI 上多表现为不规则或毛刺状边缘，T2 呈稍低信号，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient， ADC）较低，时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）为流出型曲线，容易诊断[2-3]。而单纯乳腺黏液癌（pure mucinous breast carcinoma， PMBC）在MRI 上多表现为边缘清楚肿块，T2WI 上呈显著高信号，ADC 较高，TIC 多为上升型曲线，容易误诊为良性病变[4-5]。因此，需要进一步对乳腺单纯黏液癌的MRI 特征进行分析，加深对本病的认识，提高诊断准确率。

方 法

1. 临床资料

将2012 年9 月至2019 年9 月期间在我院手术病理确诊的97例MBC患者纳入研究，其中单纯型56例，但仅24例有术前乳腺MRI 检查资料，最终这24例患者入组本研究，包括23例女性和1例男性，年龄39 ～85岁，平均62±12岁。24例中6例伴有少许导管原位癌成分。

2. 检查方法及图像分析

2.1.检查设备和参数：8例患者采用GE 3.0 T Signa HDXT MRI 机、16例 采 用Philips 3.0T Ingenia MRI 机进行扫描。患者均取俯卧位，双乳下垂，均行双侧乳腺区及双侧腋窝区MR 平扫及动态增强扫描。对比剂均采用钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA，北陆，中国），剂量为0.1mmol／kg 体重，采用高压注射器经手背静脉注入，流率为2.0 ml/s，然后再以相同流率注射15 ml 生理盐水。

GE 3.0TMRI 扫描序列包括：①横断面短时反转 恢 复（short time inversion recovery， STIR）序列，TR 7060ms，TE 35.2ms，TI 170ms，层厚4mm，层间距1mm；②横断面DWI，层厚4mm，层 间 距1mm。1例b=0，600s/mm2，TR 5950ms，TE 64.6ms；6例b=0，800s/mm2，TR 5125ms，TE 66.4ms；1例b=0，1000s/mm2，TR 4425ms，TE 65.2ms；③7例动态增强扫描采用乳腺容积成 像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）序列：采用频率选择脂肪抑制技术，先获取平扫图像，注入对比剂后连续无间隔采集5个 时 相，TR 4.3ms， TE 2.1ms，TI 14ms，层厚1.2mm。每个时相扫描54 秒。1例男性乳腺增强扫描横断面、矢状面及冠状面T1WI 压脂序列，TR 3.4ms，TE 1.5ms，层厚4mm，层间距2mm。Philips 3.0 TMRI 扫描序列包括：①横断面T2 加权成像，TR 5000ms，TE 65ms，层厚4mm，层间距0mm；②横断面DWI，层厚4mm，层间距1mm。11例b=0，800s/mm2，TR 5100ms，TE70ms；3例b=0，10，20，50，100，200 和800s/mm2，TR 5100ms，TE69ms；2例b=0、500、1000、1500 和2000s/mm2，TR 5089ms，TE93ms；③横断面动态增强序列，先获取平扫图像，注入对比剂后连续无间隔采集5个时相，TR 4.3ms，TE 2.1ms， 层厚2mm，层间距1mm，每个时相扫描65.4 秒。

2.2.图像后处理：图像TIC 及ADC 值测量在由1 名从事乳腺影像诊断的影像科医师在后处理工作站上完成。绘制TIC 的具体方法如下：在动态增强扫描的第2 期图像上，选取病灶强化最显著、最均匀处作为感兴趣区（ROI），测得病灶的TIC。测量病灶b=0 及800s/mm2，或b=0 及600s/mm2，或b=0及1000s/mm2时ADC 值。测量方法如下：在DWI图像上，选取病灶信号最均匀处作为ROI，参考增强图像，选择有强化区域，在ADC 图上测量病灶的ADC 值。1例男性患者未进行动态增强扫描，由2 名医师目测估计TIC 类型，讨论达成一致意见。该患者DWI 伪影显著，不测量ADC 值。

2.3.图像分析：所有病例MRI 表现由2 名从事乳腺影像诊断的放射科医师共同阅片，讨论达成一致意见。参考美国放射学会MRI 的BI-RADS 分类标准[6]，分析病灶形态学特征及TIC 类型。本研究还探究病灶其他特征如下：①内部分隔：在T2WI 上，病灶内部可见线样低或高信号；②内部出血灶：T1WI平扫呈高信号，T2WI 上呈高或低信号，增强无强化的区域；③导管扩张：T1WI 平扫图像上的线样及分支样T1WI 高信号；④病灶动态早期及延迟期强化类型：a) 早期边缘强化，伴或不伴延迟期向心填充改变；b）早期不均匀强化，伴或不伴延迟期向心填充改变；c）囊实性肿块。

3.统计学分析

使用SPSS 23.0 统计软件包，当数据符合正态分布时，用平均值±标准差表示，否则，用中位数（四分位数）表示。

结 果

1. PMBC 的形态特征及平扫信号特征

24例患者术前MRI BI-RADS 分类为：4A 类2例，4B 类 5例，4C 类 4例，5 类13例；病 灶 长径1.4 ～6.2cm，中位数2.8cm（1.8cm，4.6cm）。23例病灶表现为肿块，其中2例肿块周围伴有少量非肿块强化灶，1例表现为非肿块。肿块为圆形或类圆形15例（65.2%），不规则形8例（34.8%）；边缘清楚11例（47.8%），不清楚12例（52.2%）。非肿块增强表现为线样分布强化，内部强化呈集簇状，术前误诊为导管原位癌。

23例 肿 块 在T2WI 均 表 现 为 高 信 号，14例（60.9%）可见内部分隔，其中13例为低信号分隔，1例为高信号分隔，7例（50%）增强见分隔线样强化（图1）。23例测得ADC 值，范围为（1.14 ～2.5）×10-3mm2/s，平均（1.95±0.38）×10-3mm2/s。

6例（25.0%）病灶伴有周围导管扩张，7例（29.2%）病灶伴内部出血灶。

2. PMBC 的动态增强特征

图1 女性51岁，单纯乳腺黏液癌。A.横断位STIR 示右乳外上象限见一类圆形肿块，边缘清楚，STIR 上呈高信号，内部见线样低信号间隔（箭）；B.横断位增强早期图像（增强第2 期）显示肿块缓慢边缘强化；C.横断位延迟期图像（增强第5 期）显示向心填充改变，内部见线样强化分隔（箭）。

图2 女性52岁，单纯乳腺黏液癌伴少量导管原位癌。A.横断位STIR 示右乳内上象限见一圆形肿块，边缘清楚，STIR上呈高信号，内部见线样低信号间隔（箭）；B.横断位增强早期图像（增强第2 期）显示肿块快速边缘强化，内部见线样强化分隔（箭）；C.横断位延迟期图像（增强第5 期）显示向心填充改变，内部分隔持续强化（箭）。

23例肿块动态增强特征如下：①早期边缘强化9例（39.1%），其中8例伴有延迟期向心填充改变（图2），1例未见向心填充，术前被误诊为血肿；②早期不均匀强化12例（52.2%），其中8例伴有延迟期向心填充改变（图3），4例未见明确向心填充（图4）；③囊实性肿块2例（8.7%）（图5），延迟期未见向心填充改变，术前均误诊为包裹性乳头状癌。23例肿块延迟期均表现为不均匀强化。24例病灶，TIC曲线类型为早期：缓慢3例（12.5%），中等2例（8.3%），快速19例（79.2%）；延迟期：上升型18例（75.0%），平台型5例（20.8%），流出型1例（4.2%）。

图3 女性39岁，单纯乳腺黏液癌伴少量导管原位癌。A.横断位T2WI 示右乳外上象限见一圆形肿块，边界不规则，T2WI 上呈不均匀高信号；B.增强早期（增强第2 期图像）图像示肿块快速不均匀强化，内部见弱强化区（箭）；C.横断位延迟期图像（增强第4 期）弱强化区持续填充改变（箭）。

图4 女性63岁，单纯乳腺黏液癌伴少量导管原位癌。A.横断位T2WI 示左乳内侧一不规则形肿块，边界不清楚，T2WI 上呈高信号；B.横断位T1WI 平扫上，肿块呈等信号（黑箭），肿块前方见导管扩张（白箭）；C.增强第2 期减影图像显示肿块呈快速不均匀强化，延迟期未见向心填充强化，前方导管扩张增强线样强化（白箭）。

图5 女性64岁，单纯乳腺黏液癌。A.横断位T2WI 示右乳外下见一圆形肿块，边界清楚，T2WI 上见高信号黏液变区（箭）及低信号出血区（星）；B.横断位T1WI 平扫示黏液变区呈低信号（箭），出血区呈高信号（星）；C.增强第2 期减影图像显示肿块呈囊实性，黏液变区可见结节样强化（箭），延迟期未见向心填充强化，出血区未见强化（星）。

讨 论

PMBC 总体预后较好，5 年无病生存率几乎为100%，10 年无病生存率为80%～100%[1]。根据黏液及肿瘤细胞的丰富程度，PMBC 可分为少细胞型（A型）和富细胞型（B 型）[7]。A 型PMBC 黏液丰富，肿瘤细胞形成漂浮于黏液中的实性细胞簇、小团巢、腺管或筛状结构[7]。B型PMBC种，肿瘤细胞形成大团、巢或成片分布，肿瘤细胞巢片内多可见呈网状分布的纤细纤维血管性间质[7]。

PMBC 在MRI 上多表现为肿块性病灶，少数病例表现为非肿块强化，本研究结果与文献相符[8]。本组PMBC 病例中，T2WI 均表现为高信号，病理基础为内黏液含量较高，水分子较多，与文献报道一致[3-5，7-11]。本研究数据显示，60.9%的病例T2WI 可见内部分隔，39.1%的PMBC 未见分隔可能是由于病理上纤维分隔较为纤细或肿瘤细胞含量较多，目前T2WI 图像分辨率不足以分辨。PMBC 的内部纤维分隔富含血管，理论上增强延迟强化。然而，本组数据中，仅有50%的PMBC 内部分隔可见强化。笔者推测原因可能是，在少细胞型PMBC 中，黏液含量多，增强强化程度较低，内部持续强化的纤维分隔中容易被发现，而对于富细胞型黏液癌，黏液含量少，细胞丰富，血供丰富，增强显著强化，纤维分隔被掩盖而不易显示[12]。Guo 等[3]研究显示，当b= 0、1000s/mm2，时，A 型PMBC 的平均ADC 为1.978×10-3mm2/s，显著高于B 型PMBC（平均ADC 为1.645×10-3mm2/s）。B 型PMBC 较A 型细胞丰富，可能是其ADC 值较A 型低的原因。本组中，PMBC 的ADC值范围为较广，为（1.14 ～2.5）×10-3mm2/s，笔者推测PMBC 的ADC 差异较大的主要原因是肿瘤细胞密度差异所致。

PMBC 动态增强方式与肿瘤内黏液含量、肿瘤细胞含量、纤维分隔血管密度及其分布等相关。文献报道，PMBC增强多表现为向心性强化及不均匀强化，TIC 以上升型为主[3-4，8-9]。本研究结果与既往研究结果相仿。本研究中，笔者将PMBC 增强表现归纳为三种类型：①早期边缘强化，占39.1%。早期缓慢或快速边缘强化伴延迟期向心填充，此为PMBC 比较典型的强化方式。此种强化类型的病理基础可能是由于肿瘤内黏液含量较多，肿瘤细胞较少，对比剂由病灶边缘向中心缓慢渗入。本组还有1例表现有早期边缘强化，延迟期未见向心填充，可能是由于扫描时间内，对比剂仍未渗入病灶。②早期不均匀强化，延迟期伴或不伴有向心填充改变，占52.2%。此种强化类型的病理基础可能是病灶内部肿瘤细胞成分及间质血管相对丰富，黏液含量相对较少且分布不均，早期整个病灶不均匀强化，延迟期持续填充改变。③囊实性肿块，占8.7%。此种强化类型的病理基础可能是由于肿瘤出现较大范围出血坏死，或肿瘤整体含量黏液较高，细胞稀疏，而在肿瘤周边局部区域，肿瘤细胞较为密集，血管丰富，增强表现为囊性伴壁结节样强化。

PMBC首先需要与纤维腺瘤伴间质黏液变鉴别。首先，前者发病年龄较后者高[3]。第二，两者发病率也不同。李芳芳等[5]收集了同期PMBC 及纤维腺瘤间质黏液变的患者分别40例和26例，由此推测前者发病率较后者高。第三、两者增强动态强化方式不同，PMBC 增强多表现为早期边缘强化及不均匀强化，随时间推移持续向心填充改变，延迟期仍不均匀，而纤维腺瘤增强多表现为均匀或不均匀强化，延迟期均匀强化，未见明确向心填充改变。Igarashi 等[10]及Qu等[11]多因素回归分析显示，延迟期不均匀强化是两种疾病鉴别的独立因素。PMBC内部分隔增强有强化，而纤维腺瘤内部分隔为胶原带，增强多无强化。内部强化分隔对于两者诊断特异性较高，但由于PMBC中强化分隔阳性率不高，致使该征象对两者的鉴别诊断敏感性较低。

本组PMBC 中，8.7%的病例表现为囊实性肿块，25.0%病例伴有导管扩张，29.2%的病例内部可见出血信号，因此PMBC 还需和包裹性乳头状癌及叶状肿瘤鉴别。乳腺包裹性乳头状癌血供丰富，增强早期肿瘤快速强化，迅速流出改变，延迟期可见强化包膜结构[13]，与PMBC 不同，可资鉴别。叶状肿瘤尤其是交界性及恶性叶状肿瘤，内部多可出现出血信号，但叶状肿瘤临床多有肿块迅速增大病史，T2WI 上肿瘤实质多呈稍高信号，增强早期不均匀强化为主，未见向心填充改变。而PMBC 临床多无症状，T2WI 上呈显著高信号，增强多可见向心填充改变，可资鉴别。

本研究存在一些不足。首先，本单位DWI 扫描采用了不同的b 值，对ADC 存在一定的影响。其次，未进行影像病理对照研究，未根据黏液含量、细胞含量及纤维血管分隔特征与MRI 影像特征进行对照。因此，需进一步进行多中心研究，探究PMBCMRI特征的病理基础。

综上所述，PMBC 典型表现T2WI 上高信号的圆形或类圆形肿块，T2WI 上可见内部分隔，增强部分隔多伴有强化，ADC 较高，动态增强早期边缘强化或不均匀强化，延迟期向心填充改变。少数PMBC表现为囊实性肿块。结合MRI 各序列特征有助于PMBC 的术前准确诊断。