孕妇妊娠各期抑郁发生状况的纵向研究

王颖，王玉琼

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院 护理部，四川 成都 610091)

妊娠期抑郁是产科工作者关注的焦点问题，妊娠期抑郁的发生不仅影响孕妇及胎儿的健康，也会影响其家庭的幸福[1-4]。近年来，虽然有较多妊娠期抑郁的相关研究[5-7]发表，但大多集中在单一的妊娠某个时期，对妊娠各期的纵向研究较少。为此，本课题组对妊娠期抑郁开展了纵向研究并寻找妊娠期抑郁的预测因素，以期为产科工作者尽早了解妊娠各期抑郁的发生状况、各期抑郁之间的关系，从而进行早期干预、保障孕产妇的心理健康提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选择2015年3月至2016年5月某市4所具有代表性的妇产医院(其中部级、省级、市级、区级医院各1所)，采取方便抽样法选取该4所医院门诊确诊早孕、进行产检的1051例妊娠期孕妇为研究对象。纳入标准：(1)确诊早期妊娠(孕12+6周前)的孕妇；(2)有正常的语言表达能力和理解能力；(3)对本研究知情同意。排除标准：(1)有精神性疾病或精神性疾病史者；(2)经解释后拒绝合作者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般状况问卷 自制一般情况问卷，主要内容包括：(1)文化程度、婚姻状况、职业、住房种类等人口学方面的因素；(2)夫妻感情、与公婆感情、与父母感情、家庭收入、近期有无重大事件等社会支持方面的因素；(3)孕次、妊娠反应、近期食欲、妊娠合并症等产科方面的因素；(4)怀孕意念、妊娠计划、担心胎儿健康、担心难产、担心产后避孕、担心产后经济等认知方面的因素。

1.2.1.2 爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS) 该量表由Cox等[8]于1987年编制，2009年Yuqiong等[9]将EPDS进行重新修订，使其更符合中国内地的语言习惯，广泛用于中国内地孕产妇抑郁的筛查。该量表共包含10个条目，每个条目的描述分为4 级，分别赋值0～3分，总分0～30分，信度为0.76,效度为0.93，建议的临界值为9.5分，得分越高，表明抑郁程度越重。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法。在门诊产科建卡室收集资料，先向建卡孕妇解释研究目的和内容，填写知情同意书后邀请其参与调查，并连续性在其妊娠早、中、晚期分别填写调查问卷。妊娠早期共发放调查问卷4560份，妊娠中期发放调查问卷3221份，妊娠晚期发放调查问卷1092份，回收3期连续问卷1065份，剔除无效问卷14份，共回收连续性有效问卷1051份。剔除标准：(1)依从性差，中途退出或不能坚持填写完资料者；(2)问卷填写中出现明显错误或有>20%的空白者。

2 结果

2.1 孕妇的一般状况 1051例孕妇的年龄为20～41岁，平均(28.95±3.81)岁；孕周：早期4～12+6周(中位数为12周)，中期17～27+6周(中位数为24周)，晚期30+2～40周(中位数为35周)；分娩次数：初产妇971例(92.39%)，经产妇80例(7.61%)；婚姻状况：已婚1041例(99.05%)，未婚/离婚/分居20例(0.95%)；与父母关系：好993例(94.48%)，一般58例(5.52%)；与公婆关系：好892例(84.87%)，一般和差159例(15.13%)；妊娠反应：有914例(86.96%)，没有137例(13.04%)；怀孕意念：觉得怀孕是任务/负担136例(12.94%)，认为是高兴的事915例(87.06%)；夫妻感情(早期)：好986例(93.81%)，一般/差65例(6.19%)；夫妻感情(中期)：好926例(88.11%)，一般/差125例(11.89%)；夫妻感情(晚期)：好954例(90.77%)，一般/差97例(9.23%)。

2.2 妊娠期孕妇的抑郁情况 结果显示，1051例妊娠期孕妇中，妊娠早、中、晚期至少有一个时期存在抑郁的有482例(45.86%)，其中妊娠早期348例(33.11%)、妊娠中期209例(19.89%)、妊娠晚期215例(20.46%)。不同妊娠时期孕妇抑郁发生率比较，差异有统计学意义(χ2=63.54，P<0.01)，且两两比较显示，妊娠早期孕妇抑郁的发生率明显高于妊娠中期(χ2=47.19,P<0.01)和妊娠晚期(χ2=42.91,P<0.01),妊娠中期与妊娠晚期孕妇抑郁发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。对妊娠早、中、晚期孕妇发生抑郁与非抑郁情况的连续性资料进行分析，结果显示，妊娠中、晚期抑郁均有新发案例，也有来自于前期的案例，三个时期持续有抑郁的孕妇为77例(7.33%)，其动态状况见图1。

图1 妊娠各期孕妇抑郁发展动态

2.3 妊娠各期孕妇抑郁的影响因素

2.3.1 妊娠各期孕妇抑郁的单因素分析 妊娠早期：不同婚姻状况、住房种类、与父母感情、与公婆感情、妊娠反应、怀孕意念、夫妻感情、孕期知识、有无产科不良病史、担心胎儿健康及有无重大事件孕妇抑郁的发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)；妊娠中期：不同夫妻感情、近期有无重大事件、担心胎儿健康及近2周食欲孕妇抑郁的发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)；妊娠晚期：不同夫妻感情、担心胎儿健康、有无重大事件、担心难产、担心产后避孕及担心产后经济6项孕妇抑郁的发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.3.2 妊娠各期孕妇抑郁的多因素分析

2.3.2.1 妊娠早期 对差异有统计学意义的单因素进行多元回归后，担心胎儿健康、有产科不良病史、有妊娠反应、怀孕意念(任务+负担)是妊娠早期抑郁的危险因素，夫妻感情好是其保护因素(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 妊娠早期孕妇抑郁的Logistic回归分析(N=1051)

2.3.2.2 妊娠中期 对差异有统计学意义的单因素进行多元回归后，将担心胎儿健康、近期有重大事件发生是妊娠中期抑郁的危险因素(均P<0.01)，见表2。

表2 妊娠中期孕妇抑郁的Logistic回归分析(N=1051)

2.3.2.3 妊娠晚期 对差异有统计学意义的单因素进行多元回归后，担心胎儿健康、近期有重大事件、担心难产、担心产后避孕、担心产后经济是妊娠晚期抑郁的危险因素(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 妊娠晚期孕妇抑郁的Logistic回归分析(N=1051)

2.4 妊娠三个时期连续抑郁孕妇的特征分析 本调查发现纳入的连续1051例孕妇中，有77例三个时期都处于抑郁状态，对其进行进一步特征分析发现，连续抑郁组和非连续抑郁组孕妇的婚姻状况、文化程度、分娩次数、担心胎儿健康(晚)、夫妻感情(中)、夫妻感情(晚)、怀孕意念、与父母感情、与公婆感情等特征的差异均无统计学意义(均P>0.05)；工作状况、有无妊娠反应、夫妻感情(早)、担心胎儿健康(早)、担心胎儿健康(中)等特征的差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),具体情况见表4。

表4 妊娠三个时期连续抑郁孕妇的特征分析(N=1051)

3 讨论

3.1 妊娠期抑郁具有延续性 本研究对1051例孕妇在妊娠早、中、晚三个时期进行连续性跟踪调查发现，孕妇在整个妊娠期间至少有一个时期抑郁评分高于临界值的占45.86%；分别对三个时期进行分析发现：妊娠早期孕妇抑郁的发生率为33.11%、妊娠中期为19.89%、妊娠晚期为20.46%。研究结果显示，整个妊娠期抑郁发生比例高于妊娠的任何一个时期，说明在妊娠中期、晚期都有新发案例。因此，对孕妇的心理评估应该贯穿整个孕期，连续性的抑郁评估，才能及时发现新发和持续案例，给予及时有效的干预。另外，从妊娠早、中、晚三个时期来看，妊娠早期孕妇抑郁发生率最高，其次是晚、中期，这与多位研究者[10-13]的的研究结果基本一致。由于存在意愿妊娠、担心流产、有妊娠反应等[14]，妊娠早期是孕妇心理最不稳定的时期。在妊娠中期，大部分孕妇的身体不适感会减轻甚至消失，某些关于胎儿的高风险因素也可以在妊娠中期通过一定的检查确认，减轻了孕妇的过度猜疑，所以妊娠中期孕妇无论是生理还是心理都相对稳定。而妊娠晚期并发症的出现、忧虑分娩方式、分娩痛及担心难产、经济水平、医疗费用支付等[15-17]，也可能会增加孕妇的心理压力。因此，医护人员应在了解怀孕孕妇各期心理、社会状况的基础给予一定的帮助，缓解其心理压力。

3.2 利用良好的夫妻感情减少抑郁危险因素 孕妇在妊娠期间抑郁的危险因素包括：有产科不良病史、担心胎儿健康、担心难产、担心产后避孕等，这除了与孕妇本身的性格特点有关，还与孕期的知识储备情况有关。因此，孕前与孕期的生理、心理健康教育很有必要，让孕妇在生理和心理都有准备的情况下怀孕，可以减轻其心理应激，减少对于胎儿及自身健康过度的担心。另外，妊娠反应也是孕妇情绪的危险因素，生理和心理是一个整体，生理异常和心理异常会相互影响，故孕期自身的心理调节也是缓解妊娠反应的方法。研究结果显示：夫妻感情好是妊娠期早期抑郁的保护因素，也是体验怀孕生子过程中幸福感的关键因素。因此，夫妻双方在婚后应学习如何经营婚姻，保持良好的夫妻感情。而认为妊娠是任务和负担、担心产后经济和有重大事件发生均是孕期抑郁的危险因素，这也是整个家庭都面对的问题。在这一特殊时期，夫妻双方都面对着改变和压力，也都会出现情绪变化，丈夫的支持对孕妇至关重要。夫妻双方的相互支持能给予彼此更多的力量，缓解彼此的压力，用更好的状态去渡过这个时期。妇产科医院除了对孕妇进行心理健康讲座外，还应配备专门的心理咨询(治疗)师团队，运用专业的心理学知识以多样化的方式对有心理问题的孕妇及其丈夫进行干预，让夫妻双方能够保持良好的心理状况，彼此支持，从而顺利渡过孕期。

3.3 高度重视妊娠三个时期均有抑郁的孕妇 本次研究结果显示：每期除了新发案例外，妊娠中期、晚期抑郁的人群大部分来自前一期，说明抑郁呈持续状态。前期抑郁增加后期抑郁发生的概率[9,18]。因此，妇产科医院对孕妇心理筛查不能只停留在建卡时或者只是筛查一次。在本次研究中，有77例(7.33%)妊娠期孕妇在妊娠三个时期均存在抑郁，其抑郁时间跨越了半年左右，抑郁呈持续状态。这部分人群具有一定的特征，人口学资料方面个体户和无工作的孕妇的抑郁发生率高于全职和兼职孕妇，夫妻感情也对孕妇妊娠早期抑郁的发生有影响。另外，担心胎儿健康等会增加抑郁发生的风险，特别是在妊娠早期和中期，而妊娠晚期担心胎儿健康对孕妇产生抑郁的影响无统计学意义(P>0.05)。分析原因，可能是妊娠晚期胎儿已通过大排畸检查，此时孕妇对胎儿健康担心的有所减轻。产科工作者需要关注持续抑郁的这部分孕妇，并将其纳入高危孕产妇的管理，在其妊娠期给予专业的心理干预以帮助其改善心理状态[19]。因此，在产前检查进行心理筛查的同时对这部分孕妇进行追踪管理，并提供及时有效的干预，对减少妊娠后期孕妇抑郁及产后抑郁的发生有着非常重要的意义。

4 小结

本次研究显示，妊娠整个时期有45.86%的孕妇发生过抑郁，有7.33%的孕妇在妊娠三个时期持续存在抑郁，这一人群应是产科工作人员关注的重点，而筛查出高危孕妇是解决孕妇心理问题的基础。因此，产科应建立孕妇心理评估-干预-再评估体系，根据重要预测因素筛选出需要干预的孕妇，针对妊娠期抑郁的危险因素进行多形式的心理干预，以确保母儿安全。另外本研究也存在一些不足：(1)社会支持指标缺乏客观性。问卷中对于社会支持方面的指标仅用了孕妇的主观感受，未用一个客观的评估量表进行评估，今后的研究应采用专门评估社会支持的量表。(2)样本脱落较多。本研究跨越时间较长，妊娠三个时期的跟踪调查增加了收集资料的难度。今后应建立对调查对象有效的跟踪方法，减少样本的流失。