当归六黄汤加减治疗自汗盗汗浅析

刘际石 孙贤

【摘 要】 自汗盗汗是临床中中医汗症常见的病理类型，在针对患者做好辨证诊断的基础上，运用药物组成制定符合辨证的中药组方来进行本病的干预治疗，对于确保病患临床病情改善及治疗效果具有重要意义。

【关键词】 自汗 盗汗 当归六黄汤

汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。故《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”正常汗出有调和营卫、调节体温、滋润皮肤的作用。若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出，这就属于病理现象了，临床常见自汗盗汗的病症，不因外界因素影响，表现为醒时汗出，活动尤甚为自汗;睡则汗出，醒则自止为盗汗[1]。当归六黄汤是李东垣所创之方，被称为“治盗汗之圣药”，载于《兰室秘藏》，全方由当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各等份、黄芪倍量组成，有滋阴泻火、固表止汗之功。《医方集解》[2]中的论述最具代表性：“盜汗由于阴虚，当归、二地所以滋阴;汗由火扰，黄芩、连、柏所以泻火;汗由腠理不固，倍用黄芪，所以固表。”历代医家本方推崇备至，皆认为本方主治“阴虚有火，令人盗汗者”，为治疗阴虚盗汗之效方。

1 自汗盗汗病因病机探析

对于自汗、盗汗的病机，自古医家有“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”的论述。在《伤寒论》中就有关于自汗的记载：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。可知自汗是荣卫不和所致，故治疗可用桂枝汤调和营卫，“以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈”。在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中有关于盗汗的记载：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”。可知盗汗是机体虚所致，“脉虚弱细微，则阴阳俱不足矣，阳不足者不能固，阴不足者不能守，是其人必善盗汗”。但自汗盗汗的病机并不仅仅于此，朱丹溪对其进行了概括为自汗由气虚、阳虚、血虚、湿、痰等所致;盗汗由阴虚、血虚等所致。清代吴谦《医宗金鉴》中记载：“寤而汗出曰自汗，寐而汗出曰盗汗。阴盛则阳虚不能外固，故自汗;阳盛则阴虚不能中守，故盗汗”。王清任针对血瘀所致自汗、盗汗在《医林改错》中：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗”补充了其治疗方药，进一步丰富了本病的病机及疗法。

2 治疗自汗盗汗探讨

自汗或盗汗多因虚而致，临床上老年患者及女性为多。针对气虚自汗者的治疗，可用玉屏风散加减，以益气固表止汗;若加重或兼盗汗者加用牡蛎散。营卫失调之自汗，用桂枝汤调和营卫。若年老体虚阳气不足或久病外邪入里导致的汗症，则需要考虑气虚及阳引起的漏汗，“太阳病，发汗，遂漏不止”，治以桂枝加附子汤祛风固表、温阳敛汗，加用煅龙骨、煅牡蛎。还有一些自汗原因不仅只阳虚，上文朱丹溪已指出。“多汗而濡者”，湿邪亦可造成自汗，可用三仁汤宣畅气机或调卫汤以和营祛湿，而因于湿热者可选茵陈五苓散清热化湿[3]。若因痰而致，则需健脾补虚加六君子汤或二陈汤化痰祛湿以止汗[4]。同样盗汗者亦虚，针对阴虚盗汗者的治疗，《赤水玄珠·汗门》中记载：“阴虚盗汗者，当归六黄汤”。若兼见烦躁失眠、舌淡红、脉细数者，可选用柏子仁丸，达到酸收敛汗同时养心安神的目的。对于更年期造成的烘热汗出、阴虚盗汗者，滋阴的同时加用养阴柔肝的白芍、生地黄，解郁疏肝的柴胡、玫瑰花。然而，明代张介宾《景岳全书》中载：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚、盗汗必属阴虚也”，指出自汗、盗汗并非单为阳虚或阴虚[5]，亦有从阳虚、瘀血等治疗盗汗者。阳虚盗汗于《诸病源侯论·虚劳盗汗候》可见：“盗汗者，因眠睡而身体流汗也，此由阳虚所致”，治疗选用金匮肾气丸、理中汤、真武汤等以达益气温阳固表之功。还应注意王清任补充之顽固盗汗者，需考虑从血而治之。瘀血引起的盗汗，多是气血运行被遏，瘀久化热，热蒸津液而致，《血证论·瘀血》载：“血在肌肤，则翕翕发热，自汗盗汗”，选用“白虎，犀角地黄汤加桃仁、红花治之，血府逐瘀汤加醋制大黄亦可治之也”。此外，血虚亦可致盗汗，由于血属阴，“阴虚生内热”，产后血虚阳盛、发热汗出者可用滋阴降火汤或当归补血汤治疗。

3 典型验案

患者，王某，女，71岁，退休教师，于2019年12月29日就诊。自诉夜间盗汗2月余，无明显诱因。现主证：夜寐汗出明显，神疲乏力，欠安，心悸心烦，口干咽干，醒时无明显汗出，纳尚可，小便可，大便偏干，舌质淡舌尖红，苔薄白，脉细数。既往高血压病、糖尿病病史。根据患者情况予中药以滋阴降火，益气固表。方选当归六黄汤加减：黄芪30克，麦冬20克，酒黄精15克，百合30克，酒萸肉30克，地黄30克，黄柏15克，黄连片10克，三七粉6克，茯苓15克，葛根30克，枸杞子15克，丹参20克，天麻15克。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。2020年1月7日二诊：汗已大减，夜间睡眠及心烦较前改善，口干较前略减轻但仍存在。故原方加党参30g。服7剂后愈。

按：《临证指南医案》谓：“阳虚自汗，治当补气以卫外，阴虚盔汗，治当补阴以营内”。因此，本案患者素体亏虚，气血不足，故而自汗出，患者老年女性，阴精亏虚，虚火内生，热蒸津出，夜间盗汗，虚火内蒸而心悸心烦，虚火上炎煎灼津液故而有口干咽干，方用当归六黄汤加减，起到益气固表，滋阴降火之功。方用黄芪益气固表，麦冬、地黄及黄精以滋养阴血，黄连黄柏以清热降火，百合安神，酒萸肉敛汗，葛根生津，枸杞滋肝肾之阴，茯神以泄相火，丹参、三七活血养心，升麻降压。一周后，症状明显减轻，但仍有口干，故加党参以生津。

【参考文献】

[1] 朱文锋. 中医诊断学[M]. 北京： 中国医药科技出版社， 2010： 17-18.

[2] 吴昆. 医方考[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1990： 285.

[3] 姚洁琼， 张帆， 林芳旭， 等. 隋唐以来10位著名医家汗证学术思想初探[J]. 中医杂志， 2015， 56（7）： 567-569.

[4] 彭有祥. 汗证从痰论治二则[J]. 湖南中医杂志，1996， 12（5）： 38.

作者简介：刘际石（1990—），男，汉族，河北石家庄市人，住院医师，在读硕士研究生，单位：河北北方学院 针灸推拿学专业，研究方向：中医学

孙贤（1992—），女，汉族，河北石家庄市人，住院医师，在读硕士研究生，单位：河北北方学院 中西医结合临床专业，研究方向：心脑血管病