医护质控小组团队管理模式对降低ICU患者身体约束的效果研究

孔海燕 杨惠芳 方振红 蔡晓丹 张其霞 潘景业

[摘要] 目的 探討医护质控小组团队管理模式对降低ICU患者身体约束的应用效果。 方法 采用方便抽样法，选取2017年4～6月入住我院ICU的患者作为对照组，采用护士个人经验性判断护理模式;选取2017年7～9月入住我院ICU的患者作为观察组，实施医护质控小组团队管理模式。比较两组患者的身体约束率、平均约束时间、非计划拔管率、约束不良事件发生率、患者或家属对约束的理解度、患者或家属对治疗护理的满意度。 结果 观察组的约束率、约束不良事件发生率、非计划拔管率分别为42.9%、3.9%、2.9‰，均低于对照组的65.6%、9.2%、6.3‰，平均约束时间观察组（75.35±7.71）h明显少于对照组（159.19±14.71） h，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;观察组患者或家属对约束的理解度、患者或家属对治疗护理的满意度分别为97.6%、95.2%，均高于对照组的61.7%、72.2%，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 实施以患者为中心的医护质控小组团队管理模式可明显降低ICU患者身体约束率，减少平均约束时间，提高患者或家属满意度。

[关键词] 医护质控小组;重症监护病房;身体约束;团队管理

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）16-0166-06

A study of the effect of team management mode of medical quality control team on reducing physical restraint of ICU patients

KONG Haiyan   YANG Huifang   FANG Zhenhong   CAI Xiaodan   ZHANG Qixia   PAN Jingye▲

ICU， The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of team management mode of medical quality control team on reducing physical restraint of ICU patients. Methods Convenience sampling method was used to select patients admitted to ICU of our hospital from April to June 2017 as control group， and nurses' personal experience judgment nursing mode was used for physical restraint. Patients admitted to ICU of our hospital from July to September 2017 were selected as observation group to implement the team management mode of medical quality control team. Between the two groups， the restraint rate， average restraint time， unplanned extubation rate， incidence of restraint adverse events（AEs）， understanding of restraint by patients or their families， and satisfaction of patients or their families with treatment and nursing were compared. Results The restraintt rate， incidence of restraintAEs and unplanned extubation rate of the observation group were 42.9%， 3.9% and 2.9 %， respectively， which were lower than those of the control group（65.6%， 9.2%， 6.3%）， and the average restraint time of the observation group（75.35±7.71） was obviously less than that of the control group（159.19±14.71）， with statistically significant difference（P<0.05 or P<0.01）. In the observation group， the understanding of restraint by patients or their families and their satisfaction with treatment and nursing was 97.6% and 95.2% respectively， which were higher than those of the control group（61.7% and 72.2%）， with statistically significant difference（P<0.01）. Conclusion The implementation of patient-centered team management mode of medical quality control team can significantly lower the physical restraint rate of ICU patients， reduce the average restraint time， and improve the satisfaction of patients or their families.

[Key words] Medical quality control team; ICU; Physical restraint; Team management

身体约束是指使用依附于或者临近患者身体的限制患者自由移动或正常接触躯体的任何行为、方法[1]。身体约束作为重症监护病房（Intensive care unit，ICU）常见的一种保护性措施[2]，其主要目的是保证患者安全[3]，防止烦躁或谵妄患者发生非计划拔管[4]，但也不可避免地会给患者带来不同程度的生理伤害[5]和心理伤害[6]，严重者甚至导致死亡[7]。据报道ICU患者身体约束使用率极高（56%～76%）[8-9]，朱胜春等[10]的调查显示ICU患者平均约束时间占ICU住院时间的比率高达60.80%。2016年国家护理质量控制中心发布的《护理敏感质量指标使用手册》[11]首次将住院患者身体约束率纳入评价指标体系，对临床工作提出了新的挑战。临床上护士对身体约束占主导地位，医师对于患者的身体约束问题普遍持中立态度。随着多学科协作团队（MDT）模式的发展，本科室成立了身体约束医护质控小组（简称医护质控小组），本研究旨在评价医护质控小组团队管理模式对降低ICU患者身体约束的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取方便抽样法，选取2017年4 ～6月和2017年7～9月入住我院ICU的患者共930例作为研究对象。纳入标准[12]：患者或家属自愿参加本研究，均签署知情同意书;约束前皮肤完整，无关节功能障碍，末梢循环良好，无水肿。排除标准：本人或家属拒绝使用任何约束;存在皮肤或四肢严重损伤无法约束;患有精神疾病或老年痴呆，深昏迷或肌力为Ⅱ级以下;入科24 h内出院、转科或死亡[13];肢体需要处于功能位或行牵引的骨折患者[12]。将2017年4～6月450例实施护士个人经验性判断护理模式的ICU患者设为对照组，将2017年7～9月480例实施医护质控小组团队管理模式的ICU患者设为观察组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组身体约束采用护士个人经验性判断护理模式，由责任护士根据工作经验对躁动、不配合患者以及机械通气、高危管道置入的患者实施常规性约束。观察组采用医护质控小组团队管理模式，由医生和护士根据评估决策工具“非计划拔管高危评分表”，实施规范化约束，具体实践如下。

1.2.1 组建研究团队  在ICU成立一支由医生和护士共同参与的身体约束质量控制小组（简称医护质控小组）。成员由组长、医师团队和护理团队组成。其任务分工如下：（1）组长：由ICU护士长担任，负责团队管理、沟通和协调工作，并负责建立微信团队。（2）医师团队：由科主任、四大组副主任、夜值医师等组成，负责与护理团队共同决策、指导、监督身体约束。（3）护理团队：由4名主管护师和8名护理小组长组成。主管护师负责白班护理质控，护理小组长负责晚班护理质控。

1.2.2 回顾性分析身体约束率高的原因  （1）无统一的评分决策工具，护理人员凭个人经验进行约束;缺乏约束相关制度、流程和规范。（2）医护缺乏沟通、镇静镇痛没有统一标准、未及时处理谵妄。（3）护理人员对约束的认知和实践能力不足，缺乏系统培训。（4）约束工具不合理。（5）护理人员短缺，分配不合理。

1.2.3 制定医护质控小组团队管理模式的具体方案  制定“非计划拔管高危评分表”作为身体约束决策工具，规范身体约束的使用指征。根据澳大利亚循证卫生保健中心于2017年1月更新的身体约束标准，其中实施身体约束的管理指出：开始约束前必须进行评估和决策[14]。参考《ICU患者身体约束相关临床实践指南》、《ICU患者身体约束评估工具》，结合科室实际情况，经医护专家共同讨论，统一意见后，采用简便、快速、易执行的原则，制定“非计划拔管高危评分表”作为决策工具，对入住ICU的患者进行统一标准评分，用来规范身体约束的使用指征。本量表具有较好的信度和效度，适合在临床上应用。包括拔管后的危害程度、重新置管的难度、患者的配合程度等三个方面，见表2。约束等级：总分>6分为非计划拔管高危风险，需对患者进行保护性约束;总分3～6分，不予约束，使用替代措施。四肢无活动或四肢肌力≤2级，GSC评分≤5分者停止评分。

制定身体约束制度和操作流程，制定约束规范，设计约束登记表（表3），并做好登记。

制作改良式约束工具：实施前常规使用手腕式约束带，质地硬、系带窄，只能采取手腕式约束。实施后采用改良式约束工具为自制全棉双用型约束带，质地柔软、系带宽，根据需求可以采取手腕式约束或手套式约束。最常用采取双上肢约束方式，选择手腕式约束，让患者的手指可以适当活动并利于观察末梢循环;如果腹部及以下有留置高危管道，则选取手套式约束方式，以限制手指的活动，约束后把双手放置于被子外，易于观察。约束工具专人专用，以防止交叉感染，如有汗液浸湿或血迹污染，随时更换。

制定多元化干预措施，以替代保护性约束：（1）优化镇静镇痛，及时处理谵妄：当入住ICU的患者身体特征无明显差异时，因镇静和镇痛方案不同，患者身体约束的使用情况会有所不同[15]，所以是否需要镇静镇痛应纳入医生查房内容。采用统一的评分标准，制定个性化镇静镇痛目标，形成医护一致的镇静镇痛流程。对于存在隐匿性疼痛的患者，神志清楚者采用NRS评分，不可交流者采用重症监护室疼痛评分（CPOT评分），目标值保持NRS<4分或CPOT<3分。先采取镇痛措施，在去除疼痛因素的基础上再进行镇静治疗，以确保镇静效果[16]。根据器官功能状态，个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略。浅镇静的目标值为RASS -2～1分，深镇静的目标值为RASS -3～-4分，当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS -5分。医生制定镇静策略后，由责任护士每4 小时对患者的镇静程度进行一次RASS评分，并根据镇静状态的评估结果随时调整镇静药物，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断，实施唤醒计划。对于RASS评分≥-2分，且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估，使用CAM-ICU作为ICU患者的谵妄评估工具。若CAM-ICU阳性应及时处理，从而达到早期预警、早期防治的效果。制作镇静镇痛流程图塑封粘贴于每张病床的护理工作台台面上。（2）提供舒适环境，控制音量在50分贝以下，各仪器报警音量调至允许范围内的最小音量，报警声响起后第一时间消音再排查原因进行处理。各项治疗和护理操作，尽量集中进行。清醒患者通知家属提供患者喜欢的轻音乐，晚上要减少灯光刺激，提供容易入睡的环境。（3）实施探视制度，提倡家属陪护，采取有效沟通：患者入住ICU后，因采取封闭式治疗护理，家属会有各种担忧。本科室实施探视制度，规定每日下午三点统一探视半小时，对于老人、小孩或有特殊情况的患者，酌情延长家属探视时间，让家属坐在患者身边，轻声说话并抚触患者，使患者有安全感，保持情绪稳定，积极配合治疗。在每日家属探视时，质控医生主动与家属进行沟通，解释各种仪器和管道的作用、病情进展及预后，让家属一起参与到下一步治疗计划中，以取得信任，减少医疗纠纷，提高满意度。（4）合理分配护理人员，加强巡视：Voigtlander等[17]在其他条件不变的情况下，仅提高护患比例这一措施导致身体约束比例下降，患者平均约束时间相对缩短。且有调查结果显示[9，18]，护士的数量、资质、经历和对于身体约束使用的认知都将直接影响身体约束的使用。因科室护理人员短缺问题暂时无法解决，通过实施團队管理模式：交接班前，由质控护理人员根据护患比例、护士工龄及能力、患者的实际病情及管道留置情况，做出合理分配，接管患者;交接班后，特别是护理薄弱时段，由质控护理人员加强巡视，对责任护士做好指导和监督;并在每日的集中床旁拍胸片时段，暂时撤离病床前，由责任护士确保患者及管道安全，在两次拍胸片的间歇，质控人员要督促责任护士及时返回巡视;在接收新患者时，质控人员做好监督，确保每个病房至少留有一人巡视，以保证患者安全。（5）及时满足患者需求：评估患者的沟通能力，为清醒患者提供时间和空间定位信息，为了满足因气管插管或气管切开不能讲话的患者的需求，本科室配备了床头需求指示卡、写字板等;若遇语言不同沟通困难的患者，尽量安排同一方言的责任护士，与患者有效沟通，满足患者合理的需求，减少患者的不良情绪，使患者主动参与并配合治疗，减少约束率，减少非计划拔管的发生。（6）妥善固定管道，尽早撤机拔管：主动告知患者各种治疗设备和管道作用，减少因不了解而产生的恐惧感。注意管道固定要牢靠，固定位置应为患者手不能触及或视线范围之外，使患者不能轻易碰触甚至拔除管道。待患者病情稳定，尽早撤机拔管。

各种导管尤其是高危导管的非计划拔管发生率是ICU护理质控重要指标之一，不容忽视。为了保证患者合作，防止治疗中断，约束是一项重要且有效的手段[21]。有调查显示，ICU 90%的昏迷患者接受约束是由于护士认为暂时无法判断患者的病情变化，可能发生拔管而提前使用身体约束[22]。但约束并不完全可靠，并不能提高患者质量、提高护理依从性和降低拔管率，甚至会带来相反的效果[23]。如果被约束对象为躁动患者，ICU护士通常倍感压力，约束使患者变得更加激动，甚至加重谵妄和偏执[24]。实施身体约束虽快捷，但它并不是医疗操作后的常规临床路径，它一定是最后的选择。本课题通过成立身体约束医护质控小组，通过团队管理模式，共同组织学习身体约束有关知识和新进展，以无身体约束或最少身体约束为原则，由护理质控人员合理分配责任护士，实施医护共同查房制度，并采用多元化替代措施，从而使身体约束率由65.6%下降至42.9%。迄今为止，几乎没有充分证据支持约束确实可以减少患者自行拔管的发生率，通过团队管理，在约束中动态观察，质控人员加强巡视，特别是护理薄弱时段，保证有效约束，非计划拔管率由6.3‰下降至2.9‰，并定时评估患者病情，符合解除约束指征后，给予及时解除，使平均约束时间由（159.19±14.71） h降低到（75.35±7.71）h，以上数据显示，通过团队管理模式对约束三个环节的质量把控，观察组的约束率、非计划拔管率及平均约束时间均低于对照组（P<0.05或P<0.01），效果显著。

身体约束不良事件包括约束部位皮肤红肿、破溃，约束远端肢体肿胀、骨折，窒息，恐惧、不安等在内的生理、心理反应。在法制观念和维权意识日益增强的今天，身体约束的使用也许会深化医患矛盾。通过实施医护质控小组团队管理模式，在降低约束率和平均约束时间的同时，约束不良事件率由9.2%降低至3.9%，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。ICU是一个相对封闭的环境，与外界的沟通少，患者入住ICU期间，家属都有不同程度的担心[25]。在约束实施前，让患者或家属签署知情同意书，详细解释约束的必要性和重要性，以取得理解;在约束期间，质控人员加强巡视，查看约束是否规范，减少非计划拔管率和约束不良事件发生率，并指导责任护士及时满足患者需求，提高患者的满意度;在探视期间，质控人员要关注家属在患者使用身体约束时的心理反应，尽量满足家属的心理需求，主动与家属做好解释，汇报病情进展，根据病情可以暂时解除约束，待探视结束再重新约束;遇特殊情况，可以适当增加探视时间，让家属参与到患者的治疗护理当中，取得患者的信任配合，以达到尽早撤机拔管的目的。通过以上团队管理模式的实施，患者或家属对约束理解度由61.7%提高至97.6%（P<0.01），患者或家属对治疗和护理的满意度由72.2%提高至95.6%（P<0.01），体现人性化护理，大大降低医患纠纷，促进医疗持续发展。

总之，在医护质控团队管理模式下，持续质量改进，以无约束或最少约束为目标。在今后的临床实践中可加大样本量，开展多中心的研究;在有关约束决策的探索中，还可以进行多学科协作，鼓励患者及家属共同参与;加强对约束替代措施的研究，以构建更加人性化的医疗护理环境，共同助力最少约束环境目标的尽早实现。

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（收稿日期：2019-10-16）