CT对新型冠状病毒肺炎与肿瘤放化疗所致间质性肺炎的鉴别价值

史 彬，丁华明，王传彬，曹 锋，高 飞，林婷婷，陈 东，董江宁

1.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），肿瘤医院院区影像科，安徽 合肥 230031；

2.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），感染病医院院区影像科，安徽 合肥 230000

2019年12月以来，出现一种以急性下呼吸道感染为主要表现的新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，COVID-19）肺炎［1］。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［2］，胸部影像学是COVID-19感染疑似患者的临床诊断标准之一。有效的胸部CT影像学诊断及鉴别诊断对COVID-19感染的早发现、早治疗具有重要的意义［3］，而COVID-19肺炎与肿瘤放化疗所致间质性肺炎（interstitial pneumonia caused by chemoradiotherapy，IP-CRT）在影像学表现上具有一定重叠性。因此，本研究旨在对COVID-19与IP-CRT的动态胸部CT表现行回顾性分析，探讨胸部CT检查在疾病发生、发展及转归中的鉴别价值，从而对疾病的认识提供一定的理论基础。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾并收集中国科学技术大学附属第一医院感染病院区2020年1—3月诊断的73例COVID-19感染患者（COVID-19组，男性42例，女性31例，年龄21～88岁，中位年龄49岁）及中国科学技术大学附属第一医院肿瘤院区2019年12月—2020年3月收治的44例IP-CRT患者（IP-CRT组，男性31例，女性13例，年龄36～88岁，中位年龄66岁）的胸部CT资料。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

COVID-19组纳入标准：① 符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［2］诊断标准；② 有2次及2次以上胸部CT检查资料。根据文献［2］进行临床分型，轻型9例，普通型54例，进展为重新或危重型10例。

IP-CRT组纳入标准：① 肿瘤、放化疗现病史；② 放化疗前后具有完整的胸部CT资料；③间质性肺炎（由位于肺泡间隔的间质组织内炎性反应细胞引起，导致弥漫性或斑片状磨玻璃密度影［4］）；④ 具有病原学检测结果或临床经验性治疗有效。44例患者疾病情况见表1。

表1 IP-CRT情况汇总

1.2 胸部CT检查

采用中国东软集团的NeuViz 64层、128层CT扫描仪和美国GE公司的Discovery CT 750 HD扫描仪，扫描参数：管电压120 kV，管电流250～450 mA，层厚3或5 mm，层间距3或5 mm，重建层厚1.25 mm。扫描范围自肺尖至肺底部，包括两侧全部肺组织。肺部标准窗（窗宽1 500 HU，窗位-500 HU），纵隔窗（窗宽350 HU，窗位50 HU）。

1.3 胸部影像学评估内容

由2名工作8年的影像诊断主治医师在盲法条件下对图像进行评估。评估内容包括病灶分布（单发或多发、对称或不对称、位于中心或周边）、范围（单肺或双肺、肺段）、形态（小片状、大片状、结节状）、密度（磨玻璃或实性密度）、主要征象（条索影、细网格影、“铺路石”征、“空洞/空泡”征、“晕/反晕”征、支气管改变、血管改变）及伴随征象（胸膜增厚、胸腔积液、淋巴结肿大）。支气管改变包括“空气支气管”征、支气管扩张；血管改变包括血管穿行但形态及管径未改变、血管穿行合并管径增粗、血管呈聚拢样改变。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行分析，根据数据分布特征，采用χ2检验或Fisher精确检验。所有P值均采用双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 初次阳性胸部CT检查分析

COVID-19组73例入院初次、IP-CRT组44例放化疗后初次胸部CT检查均呈阳性（表2，图1～2）。

分布特征：均以多发为主、部分呈对称分布（P＞0.05）；COVID-19组主要分布于周边、胸膜下，IP-CRT组分布比例基本相仿（P＜0.05）。范围特征：均以双肺、多肺段受累为主（P＞0.05）。形态特征：可表现为小片状、大片状或多种形态共存（P＜0.05）。密度特征：均可表现为磨玻璃密度或磨玻璃与实性密度共存（P＞0.05）。主要征象：均可见条索影、细网格影、“铺路石”征及支气管改变（P＞0.05）；“晕/反晕”征、血管改变在COVID-19组更易出现（P＜0.05）；“空洞/空泡”征在IP-CRT组更易出现（P＜0.05）。伴随征象：均可见胸膜增厚（P＞0.05）；IP-CRT组患者更多伴随胸腔积液、淋巴结肿大（P＜0.05）。

表2 两组患者初次阳性胸部CT检查评估情况 ［n（%）］

图1 COVID-19肺炎胸部CT表现

图2 IP-CRT胸部CT表现

2.2 临床进展期分析

10例COVID-19肺炎、4例IP-CRT患者在本次研究中处于临床进展期，且样本量小，故不作统计分析。COVID-19组主要表现为小片状融合成大片状，伴实变、“铺路石”征。IP-CRT组亦可表现为范围增大、密度加深，部分放疗的病灶部位与照射野密切相关，且不重叠于原病灶之上，先后发生的病灶表现可不一致。

2.3 临床恢复期分析

2例COVID-19肺炎、3例IP-CRT患者随访影像学资料中未进入临床恢复期，不纳入分析。分析71例COVID-19组及41例IP-CRT组患者的胸部CT表现（表3，图1～2），结果显示：① 相较于IP-CRT组，COVID-19组在病程恢复中更易出现边缘皱缩样改变，出现条索影或条索影增多、条索影吸收，形成“树上挂网”征（P＜0.05）；② 相较于COVID-19组，IP-CRT组在临床恢复期更易伴胸腔积液量减少、淋巴结大小恢复（P＜0.05）；③ 两组均可见分布肺段减少、范围减小及密度减淡，偶见胸膜下线影、支气管继发性扩张、血管管径/走行恢复及胸膜增厚程度减低（P＞0.05）。

表3 两组患者胸部CT检查恢复性改变评估情况 ［n（%）］

3 讨 论

病原体的新现和重现是公共卫生面临的全球性挑战［5］。COVID-19与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上，人群普遍易感［6-7］。COVID-19肺炎患者通常表现为发热、干咳、乏力［8］，胸部影像学是其疑似患者的临床诊断标准之一［2］。COVID-19肺炎与IPCRT在影像学表现上具有一定重叠性，而肿瘤放化疗患者常伴随类似的血常规异常（外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减低［9］），临床鉴别具有一定困难。因此，在疫情期间，能谨慎有效地评估两者所致间质性肺炎是十分重要的［10］。

本研究发现，两组患者均以多发、双肺、多肺段受累为主，均表现为磨玻璃密度或磨玻璃与实性密度共存，伴条索影、细网格影、“铺路石”征、支气管改变及邻近胸膜增厚（P＞0.05），符合间质性肺炎影像学改变［4］。新型冠状病毒或其他病原菌可引起肺泡损伤，肺泡腔内被浆液、炎性反应细胞不完全充填，形成磨玻璃样密度［11-13］；当受累肺泡腔完全被黏液样物质充填，表现为实变影，可合并“空气支气管”征［4］。小叶间隔增厚形成细网格影，当增厚程度较为均匀时，形成“铺路石”征［12］。部分病灶存在少许条索影，提示损伤的肺组织内存在修复反应［14］。而胸膜增厚是由于纤维增生和纤维蛋白沉着引起，主要由胸膜下肺部病灶引起［4］。以上表现是间质性肺炎的常见表现，在本研究中对于两者的鉴别不具特异性提示意义。

COVID-19肺炎绝大部分呈双肺散在性分布，主要分布于胸膜下区域，与既往研究相仿［15］；IP-CRT部分呈对称性分布，在本研究中见于食管癌或纵隔淋巴结放疗患者，与放疗照射范围有密切关系［16］。两组患者在形态学上均以多种形态共存为主，主要表现为小片状或大片状磨玻璃密度影，偶见结节状改变，本研究认为这种形态上的差异与疾病进程密切相关，病原体感染早期，通常范围局限，随之会出现小片状影融合成大片状影，这在COVID-19肺炎的临床进展期可见。而在其临床恢复期，本研究发现相较于IP-CRT，COVID-19的形态学变化更明显，表现为大片状病灶范围减小、密度减低，边缘呈皱缩样改变，并伴明显增多、粗大的条索影类似树枝样结构，形成“树上挂网”征。不同于IP-CRT中出现后将长期存在的肺纤维化改变，COVID-19肺炎病程转归中出现的树上挂网征、胸膜下线影等纤维化条索影，随着时间后延大多被吸收，无或仅残存少许纤维化灶是其独有特点，这与Pan等［17］研究中实性吸收期表现一致，可能因为COVID-19肺炎的纤维化条索影为受累的肺泡间隔纤维蛋白样渗出，这种纤维蛋白样渗出随着病情的好转而逐步吸收，同时，COVID-19肺炎的病理中未发现鳞状上皮化生等慢性过程［18］，这也是其与非典型肺炎的病理学特征的不同之处［19］。IP-CRT所致的纤维化影多长期存在，系因放化疗后受累的肺组织纤维细胞渗出，会导致永久性的纤维化形成［12］。

两组患者中偶现“晕”征，说明病灶周围存在脉管炎、灶性出血和坏死，这与COVID-19所致肺泡隔充血、水肿及血管内透明血栓形成有关［2］，这也是穿行血管影增粗的病理基础；少数患者可见血管呈聚拢样改变，可能是由于病灶内存在的修复反应，致使局部病灶收缩牵拉血管所致［20］。“反晕”征为局灶性圆形弱磨玻璃区域由几乎完整的实变环包绕，本研究中仅见于1例COVID-19肺炎的临床恢复期。“空洞/空泡”征表现为病灶内见圆形透亮影，可能原因是局部坏死腔形成所致的含气间隙，更多见于肿瘤放化疗所致的慢性间质性纤维化［13］。胸腔积液、淋巴结肿大很少见于COVID-19肺炎患者［21］，但常见于肿瘤患者，这多与基础性疾病密切相关；采用抗病毒、抗细菌或糖皮质激素治疗可使由于炎性反应引起的胸腔积液量减少、淋巴结大小恢复，但对于肿瘤引起的顽固性胸水及淋巴结肿大无明显作用。

综上所述，胸部CT检查COVID-19肺炎与IPCRT的动态鉴别诊断中具有重要作用，通过客观评价病程的发生及转归，为在COVID-19肺炎流行期间有效鉴别COVID-19与IP-CRT提供帮助。