腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查的临床应用分析

张志清

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查的临床应用效果。 方法 随机选取该院于2018年1月—2019年1月期间收治20例胆总管结石患者作为该次研究对象，利用回顾性分析的方法进行分析，20例患者均使用腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查，并联合胆道镜取石进行治疗，评价20例患者治疗后的具体疗效以及治疗的安全性。结果 20例患者在经过手术治疗后，有效率为100%，平均手术时间为（81.5±2.2）min，住院天数为（2.5±1.1）d，所有患者均为出现严重不良反应，安全性较高。治疗结束10个月后，对患者进行随访，患者饮食情况、睡眠情况等情况均良好，且未出现复发与胆道狭窄等情况。结论 采用腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查结合胆道镜取石术为胆总管结石患者进行治疗，能够有效的提高临床治疗效果，降低疾病的复发率，安全性较高，临床效果显著，具有临床应用价值。

[关键词] 腹腔镜;微切开;胆道镜;胆总管结石;治疗;效果;安全性

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of laparoscopic micro-incision biliary tract exploration through the cystic duct entry. Methods Twenty patients with choledocholithiasis were convenienty selected in the hospital from January 2018 to January 2019 as the research object. The analysis was performed using retrospective analysis. All 20 patients were treated with laparoscopic transcystic duct drainage. The incision of the biliary tract was performed by microtomy and combined with choledocholithotomy for treatment， and the specific efficacy and safety of the treatment were evaluated in 20 patients. Results After the operation of 20 patients， the effective rate was 100%， the average operation time was （81.5±2.2） min， and the length of hospital stay was （2.5±1.1） d. All patients had serious adverse reactions， and the safety was relatively safer. Ten months after the end of treatment， the patients were followed up. The patients' diet and sleep were good， and no recurrence or biliary stricture occurred. Conclusion The use of laparoscopic micro-incision biliary exploration through the cystic duct infusion combined with choledocholithotomy for the treatment of patients with common bile duct stones can effectively improve the clinical treatment effect， reduce the recurrence rate of the disease， have higher safety and the clinical effect is remarkable and has clinical application value.

[Key words] Laparoscopy; Micro-incision; Choledochoscope; Common bile duct stones; Treatment; Effect; Safety

膽总管结石属于一种临床常见疾病，现阶段，随着社会经济的不断发展，人们的生活水平与生活质量均有了非常明显的提升，这样也就导致人们的生活习惯与意识习惯发生了很大的变化，虽然在一定程度上改善了人们的日常生活，但是也增加了胆总管结石的发病率。对于胆总管结石疾病俄日言，其主要的临床特点就是发病速度较快、症状严重，且病程时间比较短，同时容易出现其他并发症。在传统临床外科治疗中，通常采用开腹胆总管切开取石术以及T管引流术进行治疗，而随着医疗行业的不断发展，医疗设备也在不断的更新，腹腔镜设备以及其应用技术也得到了充分的创新，在腹腔镜的作用下进行胆囊切除，能够降低对患者所造成的创伤，提高临床治疗的安全性。为了能够进一步提高腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查的应用单位，特将该院于2018年1月—2019年1月期间收治20例胆总管结石患者作为该次研究对象，利用回顾性分析的方法进行分析，20例患者均使用腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查，并联合胆道镜取石进行治疗，评价20例患者治疗后的具体疗效以及治疗的安全性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

随机选取该院收治20例胆总管结石患者作为该次研究对象，利用回顾性分析的方法进行分析。20例患者中，男性患者11例、女性患者9例;年龄30～62岁，平均年龄（51.8±2.2）岁;胆总管内径为6～13 mm，平均（10.2±1.1）mm，胆总管结石直径为1～8 mm，平均（4.3±1.3）mm。参与该次研究的患者均自愿参与，并签署知情同意书，该次研究已经过医院伦理委员会批准。

纳入标准：①经B超检查后，确诊为胆囊结石;②CT、B超以及核磁共振胰胆管造影检查后，显示为胆总管扩张，形成胆总管结石;③结石直径均<6 mm，数量低于5枚。

排除标准：①排除具有心、肾、脑等系统严重疾病者;②一周内出现胆管炎急性发作或者急性胆囊炎者，且近期行上腹部手术者。

1.2  治疗方法

对全部患者进行全身麻醉处理，而后行气管插管，协助患者保持脚低、头高的体位，将患者的右侧身体抬高30°，持续保持体位;对患者进行常规的铺巾与消毒，利用腹腔镜，使用超声刀，将粘连在胆囊周围的组织进行分离，确保胆囊三角能够充分暴露出来，而后将胆囊三角进行全面的解剖，并将胆囊动脉夹闭，将胆囊管游离，并进行解剖，使胆总管的入口处能够充分暴露在视野范围内。通过纵行切开的方法，将胆囊管汇入胆总管处的前内侧壁进行切开处理，具体的切开长度应是到胆总管前的2～3 mm，或者是不会受到Heister瓣干扰的位置，这也是最佳的位置，自拟汇入部切开处胆囊管缝合牵引2针并经肋弓下或者剑突下牵引出，将肋弓下trocar深入到腹腔内[1]，并靠近胆囊管切开的位置，完成胆道探查的碎石与取石处理，在取石完成后，应该使用4-0可吸收的缝合线进行缝合处理，确保胆囊管原有的结构能够恢复。

通过常规检查的方法，检查是否出现胆汁漏出、渗出等情况，而后对患者行常规的腹腔镜胆囊切除术，在必要的情况下，可以在胆囊管的残端位置，放置引流管。在患者出院10个月后，对其进行随访工作，重点观察患者的饮食情况、睡眠情况等一般情况，同时观察患者是否出现黄疸、发热、胆道感染以及腹痛等情况，并了解患者是否出现胆道狭窄以及疾病复发等情况。

2  结果

20例患者在经过手术治疗后，有效率为100%，平均手术时间为（81.5±2.2）min，住院天数为（2.5±1.1）d;其中有1例患者，因胆囊管残端的处理效果不良，而放置引流管，在2 d后，将引流管拔出。所有患者均为出现严重不良反应，安全性较高。

患者出院10个月后，按照手术治疗的先后顺序，对患者进行随访工作，所有患者饮食情况、睡眠情况等一般情况良好，未出现黄疸、发热、胆道感染以及腹痛等并发症。在术后，3个月与6个月时，督促患者行常规CT检查与B超检查，未出现胆道狭窄以及疾病复发等情况。

3  讨论

胆总管结石是临床中常见的一种疾病，在传统的临床治疗中，通常采用开腹胆囊切除结合T管引流与胆总管切开探查取石术进行治疗，在手术过程中，需要先将胆总管进行切开处理，而后取石，在将T管放置进行引流，虽然这种方式可靠性比较高，且效果也比较好，但是这种开腹治疗的方式往往会对患者造成比较大的创伤，增加患者住院的时间，而且也非常容易出现切口裂开、肠粘连以及水电解质紊乱等并发症[2]。同时，腹腔镜下胆总管切开探查取石外加T管引流这种手术方式，虽然对患者造成的创伤性比较效，但是却增加了后期丰富的难度，而且T管的引流时间也有所增加，最低需要放置30 d[3]，从而增加了患者的住院时间，并造成巨额的医疗费用，在住院过程中还容易出现水电解质紊乱、胆漏等情况。

如今，随着医疗水平的快速发展以及人们认知水平的不断提升，传统的开腹手术治疗方式已经无法满足疾病临床治疗的需求，为了能够最大程度的发挥出以上两种临床手术治疗方式的优点，并充分的弥补其缺点，在胆总管结石的临床治疗中采用了腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查治疗方法，经过该次研究结果表明，该治疗方式不仅效果显著，而且具有比较高的安全性。

通过腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查进行取石，不仅能够有效的解决螺旋瓣阻挡以及胆总管口径阻挡等问题，同时也能够避免胆囊管汇入胆总管时出现锐角的限制，使入口能够得到充足的扩张[4]，确保胆道镜能够自由的出入，而且也能够对肝总管进行全面的探查，准确地探查到肝内的胆管，同时，该方法也充分的结合了胆囊管入路与常规入路两种治疗方式的优点，并且弥补了取点。

因为胆囊管的汇入处对胆总管的血供影响比较小，且胆总管与胆囊管的汇入部所具有的胆管[5]，其相对比较大，胆管也没有充分的打开，直接进行一期缝合，则基本上不会引发胆总管狭窄。在完成取石后，应该按照最后使用胆道镜探查的实际情况，准确放置T管进行引流，这样也能够进行一期缝合。同时，因为取石的时间与胆道镜的进出时间均明显降低，也就进一步降低了手术的时间，而且并发症的发生率也有明显的降低，且不会影响手术效果。

对于腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术而言，其有特殊的臨床适应证，具体如下：①手术过程中判定患者如果采用常规的取石术，则难度比较大，或者在术前，通过核磁共振仪胆管成像后，表明取石难度比较大者[6];②手术过程中，胆囊管进入比较困难者;③胆总管内结石数量比较少，直径<6 mm，且结石的质地比较坚硬者。禁忌证：①胆囊管汇入部的解剖出现异常，如，胆囊管在左侧低位汇入;②患有胆管炎，或者乳头开口狭窄者;③胆总管远端的通畅性无法准确判断;④肝内结石数量比较多，且结石直径比较大。

在手术治疗的过程中，必须要牢记以下操作要点：①确保胆囊三角处能够充分的游离，确保胆囊管的汇入处胆总管能够完全的暴露，使其膨大位置得以显露[7];②在切开时，可以选择横向切开与纵向切开两种方式，如果选择横向切开，则需要确保切开的长度不能超过胆总管宽度的1/3，避免造成胆总管横断，而且也为后续的缝合奠定基础，如果选择纵向切开，具体的切开长度可以根据胆总管的长度进行市场的延长;③术前，需要对有无胆漏的情况进行细致的检查，从而降低胆漏发生的风险性。

在该次研究结果中充分的表明了腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术的治疗优点，经结果显示，20例患者在经过手术治疗后，有效率为100%，平均手术时间为（81.5±2.2）min，住院天数为（2.5±1.1）d，所有患者均为出现严重不良反应，安全性较高。治疗结束10个月后，对患者进行随访，患者饮食情况、睡眠情况等情况均良好，未出现黄疸、发热、胆道感染以及腹痛等并发症，同时没有复发与胆道狭窄等情况。这与高贺军等[8]的研究结果：36例手术均获成功，结石全部取净，手术有效率为100%，其手术时间（106±15）min，术中平均出血量（25±11）mL，平均术后住院时间（3.0±0.5）d，基本一致。

综上所述，采用腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查结合胆道镜取石术为胆总管结石患者进行治疗，能够有效的提高临床治疗效果，降低疾病的复发率，安全性较高，临床效果显著，具有临床应用价值。

[参考文献]

[1]  魏强，王林.腹腔镜胆总管探查术或内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果比较[J].临床医学研究与实践，2019，4（1）：49-50.

[2]  张瑞芳，王子航，张宇，等.腹腔镜经胆囊管微切开一期缝合治疗胆囊管肝总管汇合部结石：附8例报告[J].中国普通外科杂志，2019，28（2）：153-158.

[3]  胡杏池，孙长华，刘根祥.腹腔镜经胆囊管取石和胆总管切开取石治疗胆囊结石合并胆总管结石临床比较研究[J].中国实用外科杂志，2019，39（2）：178-180.

[4]  李菠，吕明，苏节邓.腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术与胆总管探查并一期缝合术治疗胆总管结石的疗效比较[J].实用医学杂志，2019，35（5）：779-782.

[5]  周华波，陈安平，刘安，等.腹腔镜下套管乳头扩张术与内镜下乳头微切开术治疗细径胆总管结石合并Oddi括约肌狭窄的疗效对比[J].中国内镜杂志，2017，23（10）：11-15.

[6]  胡波.腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术与腹腔镜胆总管切开探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比研究[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（69）：16-17.

[7]  Wang Yun-Feng，Wang Ai-Li，Li Zhen，et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic transductal common bile duct exploration in elderly patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis.[J]. Chinese medical journal，2019，132（14）.

[8]  高賀军，晁志涛，蔺正印，等.腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查的临床应用[J].河北医科大学学报，2019，40（1）：98-101.

（收稿日期：2020-02-10）