DRGs付费模式对医院财务管理的影响研究

樊檬璐

摘 要：随着我国卫生总费用年复一年的增加，医疗保险支付方式的改革刻不容缓，而DRGs付费模式对于抑制医疗费用不可预期地上涨有着不可替代的作用。基于财务视角，DRGs付费模式在促进医院规范收入管理、成本管理和绩效管理的同时，也会导致财务风险的增加，只有进行有效的财务管理，才能更好地实现医疗资源的合理配置。

关键词：DRGs付费;医院财务管理;影响

中图分类号：R197.3        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）16-0074-03

按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）付费模式源于美国，其主要目的是控制不断增长的卫生费用，以保障医保基金的安全和医疗保险的持续发展。2018年我国卫生总费用占国内生产总值的6.6%，而与2017年相比，卫生总费用同比增长达12.4%，是GDP增速的近两倍，卫生总费用增速远高于GDP的增长速度，医疗费用增长过快已成为我国亟待解决的问题。我国于2011年首次在北京采用DRGs付费模式进行试点，接下来近十年的时间为深化医药卫生体制改革，试点城市不断拓展，直至2020年初全国已有超过10个城市开展了DRGs付费的试点工作。因此，DRGs付费模式已是大势所趋，只有合理利用医疗卫生资源，抑制医疗服务中的不合理消费提高医疗质量、效益和效率，才能降低平均医疗费用水平。对于医院而言，DRGs付费模式不仅是一种医疗保险的支付方式，更是一种现代的医院管理方式，对医院财务管理产生深刻的影响。

一、DRGs付费对医院财务管理的好处

1.优化医院收入结构。在传统的项目付费模式下，医院的资金回收率较高，可以通过增加治疗诊次与产品数量、扩张新开发药物与新治疗技术服务等方法增加医院收益，但容易造成过度提供医疗服务，甚至重复收费的现象，导致医疗资源的浪费。相比较，DRGs付费模式下，医保机构不是按照患者实际花费进行支付，而是根据患者实际病症的严重程度、复杂程度、治疗手段等方面进行DRGs编码，统一医保清算额度。实际上，药品和医用耗材收入、检查收入、化验收入等此类医疗收入越高，病种的成本也越高，加上新医改下医用耗材零差率的实施、大型医用设备检查治疗和检验价格的降低，以至于在某种程度上这类医疗收入更多地体现为医疗服务的成本。因此，医院为提高盈利，会更多侧重于手术收入、护理收入等能体现医务人员劳务价值的医疗服务项目收入，在一定程度上规范和优化了医院的医疗收入结构。

2.激励医院节约成本。在传统的项目付费模式下，医保机构按患者实际发生的医疗费用进行补偿，即当服务项目发生后再进行医疗费用清算，这种后付制度会使得医院没有成本控制的压力。而在DRGs付费模式下，每个病种的结算标准由医保机构制定。若患者实际医疗费用低于结算标准，其结余作为医院收益;若实际发生的费用高于该标准，超出部分由医院自行承担。因此，医院为提高收益，会尽量避免每个患者的医疗费用超出医保机构规定的标准，主动进行成本管控。医院主动控制费用，不但能有效节省医疗成本，更能提高医院的医疗质量。首先，DRGs付费方式能促使医院重新综合考虑在诊疗过程中药品、耗材、检查等费用对于不同病种的合理占比，主动细化成本管理，注重成本效益，加强成本核算，从而在保障医疗质量和医疗安全的前提下，达到控制医院内部成本的目的。其次，DRGs付费方式下能抑制医院过度医疗的现象，同时提高诊疗效率。医院为在定额标准内获得更多净收益，会通过缩短住院时间、减少不合理用药等手段，自觉降低在治疗过程中不必要的费用;另一方面会对医生产生约束，减少诱导性需求，合理利用医疗资源，选择合理治疗方案，优化治疗流程，提高治疗效率。

3.促进医院财务信息化建设。DRGs付费方式改变了医院的收入结构、给予医院成本管控的压力，进一步刺激了医院财务信息化的变革。医院的医疗成本普遍以科室为单位进行核算，不同病种之间的成本的采集缺乏技术途径，特别对于同一个身患多重疾病的患者，显得更为复杂，单病种的成本不能过于简单地直接叠加到多病种成本上。因此在DRGs付费模式下，传统的成本核算方法将不能完全适用，以病种为单位的成本核算方法是财务难点也是亟待突破的关键点，只有充分运用和提高信息化技术，才能促使DRGs运行模式更加科学化、医院成本核算更加精细化，才能提高医院的运营能力和管理效率。

二、存在的问题

1.增加医院财务风险。医院是获取医疗服务、医疗价格等信息的第一收集方，传统付费模式下，医疗费用的控制风险主要转移给患者和医保机构。而DRGs付费模式能为医保机构打破位于劣势的处境，因为对于医保机构而言，在总额预算管理下控制医疗费用，将医疗费用支出控制在一定额度之内，能控制自身的财务风险，能降低参保人员医疗费用的同时，保证医保基金安全与可持续性。然而，对于医院来说，DRGs付费则加大了医院所承担的财务风险。对于超过医保预付款的费用，无法从医保基金得到补偿，资金回收具有较强不确定性。若大量疾病的治疗费用超过标准，医院必须自负盈亏;若采用的编码结果是对复杂的疾病支付过低，对一些轻微的病例支付标准太高，对三甲公立医院等大型医院显然不够公平。

2.绩效考核失灵。现阶段，我国公立医院医生的绩效工资很大程度上取决于其提供的医疗业务量的多少，虽然DRGs付费模式能规范医务人员的诊疗行为，有效规避“大处方”“大检查”，但是由于治疗过程和医保费用标准的统一性，医务人员会出于自身经济利益的考虑，反而做出不利于患者诊疗的行为。首先，一些原来认为必要的检查项目可能会被省略，出现患者不充分治疗的现象。对于患者而言，他们更关注的是自付部分的金额，并不太关心医院是否能从医保机构得到全额补偿，若患者掏出的钱没有减少却受到不充分的治疗，只会进一步地恶化医患关系。其次，同一病种不同病情采用相同的支付标准，医院会更倾向于选择相对年轻的患者。相比于年老患者，年轻患者更容易康復，所患疾病的严重程度相对低，且并发症少，容易导致医院一边不愿意接收高龄患者或者推诿重症患者，一边对轻症患者进行过度编码，如没有并发症的患者诊断为有并发症等。最后，虚增当月出院人数。医生为增加自身业务量，提高出院人数，会强迫患者提前出院，或是诱导患者分解住院，以此提高每月的绩效奖金，徒增医院人员经费支出，影响医院运营效率。

三、提高医院财务管理效率的相关建议

1.优化医疗信息系统。DRGs付费方式的实施、维护和更新离不开发达的医疗信息系统建设，能够进行完善的信息管理，包括各类疾病的信息分类、编码以及建立相应的统计分析库等。疾病的分类方法、各类病例组合的合理性是DRGs改革的关键，但疾病的种类、治疗模式、医疗技术处于不断变化中，DRGs体系也需要适应疾病谱的变化做出适时调整，提供更加规范的医疗数据参考值。除此之外，DRGs编码系统中编码的准确性、病例分组的详细度也依赖于医疗信息化系统的自动核算、统计、汇总、分析、审核等功能，尽最大可能性避免产生诊断升级、编码虚报等问题。只有实现了医疗信息的共享与同步，才能医疗服务水平进行实时监测成为可能。因此，拥有完整的医疗信息体系和高效的数据管理系统显得尤为重要。

2.精细化医院成本管控，完善绩效管理。DRGs付费方式虽然能倒逼医院强化成本管理，但在实际操作中并没有那么简单，在定性分析的同时，还需运用定量指标进行分析和预测，将成本管控的手段精细化，建立多维度的综合绩效评价体系。例如，采用病例组合指数衡量疾病治疗技术难度水平，用DRG组数衡量收治病例的覆盖范围，用时间消耗指数、费用消耗指数评价医疗服务效率，用低风险组死亡率测试医疗安全指标等。规范临床诊疗也不失为控制医疗成本的有效方法，通过从常规病种入手，再不断细化，将各类病种的临床路径标准化，形成一个诊疗规范体系，使得诊疗成本逐步成为可控的成本，从而达到成本管控的目的。而在人员经费方面，为避免医生过于为自身经济利益而做出不不利于患者的行为，完善医院薪酬制度是必要的。DRGs付费方式下，基于公平性、科学性的原则，则应重新考量患者年龄等个体情况，结合疾病严重程度、临床治疗难度等因素，改善现有薪酬制度的缺陷，更好地体现体现医务人员的劳动价值，从而提高医务人员主动节省医疗成本的积极性，防止过度医疗和推诿患者的现象发生，促进医疗资源的合理配置。

3.建立有效的内部监管机制。DRGs付费模式下，为提高医院运行效率，在不强迫患者提前出院的前提下缩短平均住院日、提高病床使用率，医院需建立内部监管机制，规范医务人员行为，提升医疗服务质量。一方面，结合信息系统对医疗信息数据进行审核和校对，并设立再入院审核，对再入院率进行监测，针对异常数据设定预警;另一方面，强化住院病案首页质量管理，规范病案首页填写，并定期审查疾病分类编码准确率，以获得合理的医保补偿，减少不必要的财务损失。

参考文献：

[1]  李鹏锟.国外DRGs对我国借鉴作用的研究[D].北京：北京中医药大学，2011.

[2]  陶成琳，陈妍，林德南，等.DRGs风险分析及对深圳市试点工作的启示[J].中国卫生质量管理，2019，（2）：31-35.

[3]  朱培渊，王珊，刘丽华.DRGs支付方式改革在公立医院的实施路径探讨[J].中国卫生经济，2018，（5）：32-35.

[4]  罗燕.DRGs付费在公立医院应用存在的問题及建议[J].经营者，2019，（18）：92-93.

Analysis of the Influence of DRGs Payment Method on Hospital Financial Management

FAN Meng-lu1，2

（1.Financial Department，The Childrens hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310052，China;

2.National Clinical Research Center for Child Health，Hangzhou 310052，China）

Abstract：The total health expenditure has been rapidly increasing in past few years in China，and DRGs payment reform is a key task of the payment system reform to reduce medical cost.From a financial perspective，DRGs payment method helps optimize income structure，encourage cost control and improve performance management，but it also may increase financial risk.Therefore，effective hospital financial management is vital to realize the reasonable allocation of medical resources under DRGs payment method.

Key words：DRGs payment method;hospital financial management;influenle

[责任编辑 马 学]