妊高症对孕妇动脉血管弹性、内皮功能及肾功能的影响及其意义

马红免，张辰晨，窦本芝，徐先敏

妊高症是妊娠期常见的不良并发症之一，主要发病于妊娠20周后，由于小动脉痉挛，机体脏器血液灌流量下降，导致孕妇出现水肿、血压升高、蛋白尿等一系列临床症状，诱发心、脑、血管等重要脏器发生病理性改变[1]。妊高症不仅会增加产妇分娩期的风险，同时易引起产后出血、子痫等并发症，严重影响母婴的生命安全[2]。针对妊娠期高血压的产妇，临床以积极降压、利尿、解痉、对症支持等治疗为主，病情严重时适时终止妊娠。随着生活水平不断提高，妊娠期高血压综合征的患病率明显升高，若产妇血压得不到及时、有效控制，极易引发产妇产后大出血情况，严重威胁产妇及新生儿生命安全[3]。因此，针对妊高症的早期诊断与治疗对降低妊高症的发生几率、促进产妇良好分娩结局具有重要意义[4]。研究显示，动脉血管弹性、内皮功能及肾功能在高血压疾病的诊断及进展评估中具有重要地位[5]，由此考虑上述指标在妊高症中是否也同样适用，能否将其作为妊高症早期诊疗的理论依据，对合并妊高症孕妇的治疗进行指导。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究符合医学伦理委员会制定的标准，并在取得孕妇及家属同意后，整理孕妇病历资料。本研究采用整群抽样法，回顾性分析安徽省第二人民医院2017年1月至2019年6月收治的78例妊高症的孕妇的临床资料，年龄(32.52±4.23)岁，范围27～38岁；孕次(2.42±0.23)次，范围1～3次；产次(2.56±0.31)次，范围1～3次；收缩压(159.65±12.23)mmHg，范围140～178 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；舒张压(103.45±6.12)mmHg，范围90～110 mmHg；孕周(34.12±3.12)周，范围30～38周。另选择同时期门诊产检健康的30例孕妇纳入对照组，年龄(31.23±4.12)岁，范围25～38岁；孕次(2.45±0.18)次，范围1～3次；产次(2.63±0.40)次，范围1～3次；收缩压(124.23±3.23)mmHg，范围90～132 mmHg；舒张压(75.56±3.85)mmHg，范围62～88 mmHg；孕周(33.52±3.05)周，范围28～38周。2组孕妇年龄、孕周、孕产次等对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；2组孕妇收缩压与舒张压对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①满足《妊高症诊治指南(2015)》[6]相关标准：a、妊娠20周后伴不明原因的血压升高(收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg)，b、尿蛋白检查阴性；②无严重器质性病变，如先天性心脏疾病等；③无自身免疫性疾病；④均为单活胎；⑤孕妇临床资料完整。(2)排除标准：①伴妊娠期其他疾病；②凝血功能异常；③胎儿畸形；④既往伴不明原因的流产史；⑤伴不良生活嗜好，如吸毒、酗酒等；⑥既往伴高血压病史；⑦伴严重心血管疾病，如脑卒中、心肌梗死等。

1.3 方法 (1)血管弹性检测：仪器选用ALOKAα10型彩色多普勒超声仪及其配置的e-DMS系统，探头频率设置：7.5～13 MHz；具体检查操作：受检者平卧10 min以上，保持安静状态，在双上臂、双踝部绑上血液感应袖带，采用心电感应夹，选择ET模式，输入孕妇血压信息并进行检测，最后进行脱机后曲线分析得出弹性系数(elasticity coefficient，Eρ)、硬化度-β，其中Eρ=(Ps-Pd)/[(Dmax-Dmin)/DMin]，硬化度-β=In(Ps/Pd)/[(Dmax-Dmin)/DMin]。其中Ps：收缩压；Pd：舒张压；Dmax：血管收缩期最大内径；Dmin：收缩期最小内经；ρ：血液密度。每位孕妇均测量2次并取其平均值作为最终值，血管弹性测量以孕妇双侧肱动脉为代表。正常妊娠晚期与妊高症孕妇血管弹性分别见图1、图2。(2) 内皮功能检测：所有孕妇于清晨空腹状态下抽取5 ml肘静脉血，静置60 min后，以3 000 r/min的转速离心10 min(离心半径=5 cm)，提取上清液并置于-70 ℃保存待检，各标本分别记录孕妇姓名、年龄等一般信息。抽血前孕妇均未服用任何药物，且均未分娩。检测时取出标本复温，采用北京冬歌生物有限公司提供的试剂盒，利用放射免疫法检测一氧化氮(nitric oxide，NO)浓度，用酶联免疫吸附法检测内皮素-1(endothelin -1，ET-1)浓度。(3) 肾功能检测:空腹抽静脉血5 ml，以3 000 r/min转速，离心10 min(离心半径=5 cm)，采用德国全自动生化分析仪检查尿素氮(urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿酸(uric acid，UA)。上述指标均由同一组检验科人员测定。

图1 正常妊娠晚期孕妇肱动脉弹性指标示意图

图2 妊高症孕妇肱动脉弹性指标示意图

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计分析软件，所有计量资料均符合正态分布检验，数据以均数±标准差(x±s)表示，2组间比较采用独立样本t检验。采用Logistic回归分析检验血管弹性、内皮功能及肾功能与妊高症的影响，采用受试者工作特征(ROC)曲线确定血管弹性、内皮功能及肾功能对妊高症的预测价值：曲线下面积(AUC)<0.5无价值，0.5～0.6诊断价值较低，0.7～0.9诊断价值中等，>0.9诊断价值较高。设定检测效能α=0.05。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇内皮功能、肾功能及血管弹性情况 观察组孕妇BUN、SCr、UA、硬化度-β、Eρ、ET-1值均较对照组高，NO较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 2组孕妇内皮功能、肾功能及血管弹性各指标对比(x±s)

2.2 内皮功能、肾功能及血管弹性各指标与妊高症的相关分析 经Logistic回归分析检验，结果显示UA、Eρ、ET-1水平升高均可能是妊娠期孕妇合并高血压疾病的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 各指标对妊娠期合并高血压疾病的回归分析

2.3 内皮功能、肾功能及血管弹性对妊高症孕妇之间的预测价值 将UA、Eρ、ET-1与UA+Eρ+ET-1作为检验变量，将孕妇是否罹患妊高症作为状态变量，经绘制ROC曲线，得到AUC均>0.70，其中Eρ、ET-1及UA+Eρ+ET-1联合诊断预测价值较高(P<0.05)。见表3、图3。

表3 内皮功能、肾功能及血管弹性对孕妇妊高症的预测价值

注： UA为尿酸， Eρ为弹性系数，NO为一氧化氮，ET-1为内皮素-1图3 UA、Eρ、ET-1与UA+Eρ+ET-1预测孕妇妊高症的ROC曲线图

3 讨论

妊高症是产科常见的危重症疾病，病理机制复杂，临床表现多样，若不及时干预，任由病情肆虐，常对产妇及新生儿造成严重不良后果。因此，积极探寻早期有效预测妊高症的指标，并对其及时有效干预，对降低妊高症的发生率、改善妊娠结局具有重要意义[7]。

血管内皮细胞是覆盖在血管腔内皮表面的单层细胞，具有调节血管紧张性、调控血管平滑肌生长过程、参与凝血反应、起到屏障作用、确保内皮下基底膜蛋白多糖及胶原蛋白的稳定性、控制炎症、参与机体细胞免疫与修复等作用[4]。当内皮细胞受到损伤后，常导致：(1)血管内皮细胞彼此之间的连接被破坏，造成血管内液体大量外渗，大量蛋白流失，诱发低蛋白血症、腹水等严重并发症，因此妊高症的孕妇主要病理性表现即为大量蛋白尿，对母婴安全直接造成影响；(2)血液黏稠度升高，凝血系统与血小板被激活，容易引发弥散性血管内凝血；(3)释放血管活性因子，血管收缩因子的生成与释放增加，平衡性遭到破坏，导致孕妇全身小动脉发生痉挛，机体血压水平升高[9]。ET-1在胎盘中呈高表达，激发胎盘发生应激反应，大量脂毒性物质生成导致内皮损伤加重。ET-1升高容易引发：(1)全身小动脉痉挛，诱发妊高症；(2)肾血管内阻力升高，肾小球滤过与血流量因此下降，醛固酮与血管紧张素分泌增多，水钠潴留，血压因此升高，造成临床一系列病理性改变；(3)严重损害内皮细胞功能，导致内皮细胞增殖、迁移，增加其通透性，组织因此发生缺血缺氧，形成负性循环，诱发妊娠期不良并发症[9]。Eρ与硬化度-β是评估动脉弹性的直接指标，Eρ与硬化度-β水平升高表明受检者动脉弹性下降，动脉硬化度随之升高[10]。此外妊高症孕妇，因持续升高的血压状态，导致全身肾小球动脉痉挛、肿胀，滤过率下降，肾脏排泄功能受损，血液中UA、SCr、BUN等肾功能指标的代谢受阻，导致其在体内不断蓄积，其中尤以UA最早出现异常表现，且随着病情程度加重而升高[11]。本研究结果显示观察组孕妇BUN、SCr、UA、硬化度-β、Eρ、ET-1值均较对照组高，NO较对照组低，上述指标在妊高症发生与进展中具有重要地位。由此考虑能否将上述指标用来作为孕妇是否发生妊高症的生化指标，以达到妊高症早诊断、早干预的目的。

为明确孕妇内皮功能、肾功能及血管弹性各指标在妊高症疾病中的价值，本研究进一步经Logistic回归分析检验，结果显示UA、Eρ、ET-1水平升高均可能是妊娠期孕妇合并高血压疾病的影响因素，且经绘制ROC曲线，得到AUC均>0.70，其中Eρ、ET-1及UA+Eρ+ET-1联合诊断预测价值较高。表明孕妇的UA、Eρ、ET-1表达水平，特别是Eρ、ET-1及UA+Eρ+ET-1联合在妊高症的预测中具有较高价值，考虑可将Eρ、ET-1及UA+Eρ+ET-1联合检测作为孕妇妊高症的辅助生化指标，为疾病诊断提供理论依据。但本研究仍存在一定不足，因时间局限，本次纳入样本数量较少，且回顾性分析，整理数据资料时，不可控因素较多，不排除上述原因导致本次研究结果具有一定的偏倚。鉴于此，希望在未来能够有效开展大样本、多中心的前瞻性研究，以对本次研究数据加以证实，提高其可信度。