血浆脑利钠肽与心脏彩超联合应用对老年性心力衰竭的诊断及预后评估意义

朱小凤，杨丽玫

心力衰竭(heart failure，HF)指的是由多种原因造成的心脏疾病的终末期，为一组复杂的临床症候群[1]。心肌梗死、心肌病、炎症、血流动力学负荷过重等引起初始心肌损伤[2]，心肌结构功能出现变化，导致心室泵血及充盈功能低下[3]。心肌损伤后，交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋性增高[4]，多种内源性神经内分泌、细胞因子被激活[5]，进一步加重心肌损伤。目前心力衰竭的临床诊断及预后评估中，血浆脑利钠肽(N-terminal pro-brain natriuretic pepide, NT-proBNP)已成为国际公认的诊断心力衰竭的血浆标志物[6]，敏感性和特异性高。心脏超声可检测出心脏的形态结构、血流状态及心脏局部/整体功能[7]，对心脏的病理变化及时作出诊断。NT-proBNP与心脏彩超联合应用对老年性心力衰竭的临床诊断、预后评估的报道尚不多见。本研究旨在评估NT-proBNP联合心脏彩超在诊断心衰、预测心衰患者预后中的临床应用价值，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南京市红十字医院心内科2016年12月至2018年12月收治的120例老年心力衰竭患者为受试对象，其中：男68例，女52例；年龄(70.16±7.52)岁，年龄范围60～80岁；心功能NYHA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级33例，Ⅲ级30例，Ⅳ级29例(Ⅰ级，体力活动不受限，日常活动不感疲劳、心悸、气促；Ⅱ级，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动引起疲劳、心悸、气促；Ⅲ级，体力活动明显受限，稍活动即感心悸、气促；Ⅳ级，无法进行任何体力活动，即使在休息状态下也感心悸、气促)。各心功能分级患者间年龄、性别、原发病、病程等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)有心力衰竭临床表现，符合心力衰竭临床诊断标准，并为首次诊断；(2)年龄60～80岁；(3)心功能NYHA分级Ⅰ～Ⅳ级；(4)血浆NT-proBNP>450 ng/L；(5)知情同意。排除标准：(1)存在肝肾功能异常者；(2)存在风湿性心脏病、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏疾病者；(3)存在精神、心理异常或其他无法配合完成资料收集者；(4)存在恶性肿瘤、活动性结核者；(5)拒绝参与研究，不能完成随访者。

1.3 方法 (1)血浆NT-proBNP检测：患者入院后次日，取清晨空腹血3 ml，离心分离血浆，以广州万孚生物技术有限公司的飞测电化学发光免疫分析仪，采用ELISA法检测血浆NT-proBNP含量。配套试剂购自广州万孚生物技术股份有限公司，严格按照试剂盒操作说明进行操作。(2)心脏彩超检测：采用西门子ACUSON X600超声诊断系统检测。以S4探头测量左心室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(FS)、左心室收缩末期内径(LVESD)。

1.4 观察指标 (1)比较不同心功能分级患者血浆NT-proBNP水平。(2)比较不同心功能分级患者心脏彩超指标。(3)观察NT-proBNP、心脏彩超指标与心源性不良事件发生的相关性。随访记录患者心源性不良事件的发生情况，包括再发心力衰竭、心肌梗死、恶性心律失常、猝死等。

1.5 统计学处理 所有数据均应用SAS 9.3统计软件包，进行正态性分布检验、方差齐性检验。计量资料以均数±标准差(x±s)表示；计数资料以百分比表示。正态分布资料的相关性采用Pearson相关检验，非正态分布资料选择Spearman相关系数。P<0.05表示差异性有统计学意义。

2 结果

2.1 不同心功能分级患者血浆NT-proBNP水平比较 不同心功能分级患者血浆NT-proBNP差异具有统计学意义(P<0.05)。心功能分级Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ级患者血浆NT-proBNP水平均高于心功能分级Ⅰ级患者。心功能分级Ⅳ级、Ⅲ级患者血浆NT-proBNP水平均高于心功能分级Ⅱ级患者。心功能分级Ⅳ级患者血浆NT-proBNP水平高于心功能Ⅲ级患者(P<0.05)。见表1。

表1 不同心功能分级患者血浆NT-proBNP水平(x±s)

2.2 不同心功能分级患者心脏彩超结果比较 不同心功能分级患者心脏彩超LVEDD、LVEF、FS、LVESD差异有统计学意义(P<0.05)。心功能分级Ⅳ级、Ⅲ级患者LVEDD、LVESD高于心功能分级Ⅰ级、Ⅱ级患者。心功能分级Ⅳ级、Ⅲ级患者LVEF低于心功能分级Ⅰ级、Ⅱ级患者(P<0.05)。心功能分级Ⅳ级患者LVESD高于心功能分级Ⅲ级患者。心功能分级Ⅳ级患者LVEF低于心功能分级Ⅲ级患者(P<0.05)。心功能分级Ⅳ级患者FS低于心功能分级Ⅰ级患者(P<0.05)。见表2。

表2 不同心功能分级患者心脏彩超结果比较(x±s)

2.3 NT-proBNP、心脏彩超指标与心功能分级的相关性 NT-proBNP、LVEDD、LVESD与心功能分级存在正相关(P<0.01)。LVEF、FS与心功能分级成负相关(P<0.01)。见表3。

表3 NT-proBNP、心脏彩超指标与心功能分级的相关性

2.4 NT-proBNP、心脏彩超指标与预后的相关性 NT-proBNP、LVEDD、LVESD与心源性不良事件的发生存在正相关(P<0.05或0.01)。LVEF、FS与心源性不良事件的发生成负相关(P<0.05)。见表4。

表4 NT-proBNP、心脏彩超指标与预后的相关性

3 讨论

心力衰竭患者多存在心肌结构功能变化，导致心室泵血功能、充盈功能下降[7]。心力衰竭的发生机制尚未完全阐明，多数学者认为心肌重构在心衰中具有重要影响[8]。初始的心肌损伤后，交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋性增高，多种内源性神经内分泌、细胞因子被激活，促进心肌重构，加重心肌损伤[9]，心肌损伤激活神经内分泌和细胞因子例如血管紧张素Ⅱ、BNP等[10]。

NT-proBNP作为心源性神经激素，是BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，可反映BNP通路的激活[11]。BNP与心脏代偿功能密切相关，主要通过排钠利尿、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，拮抗糖皮质激素，抑制促肾上腺皮质激素释放、交感神经系统递质释放，抑制缩血管活性肽的产生，促进血管松弛，从而发挥利尿、利钠、扩血管的作用[12]。我国心力衰竭诊断及治疗指南推荐将血液NT-proBNP及BNP水平作为心力衰竭诊断与预后的指标，但NT-proBNP易受年龄、性别、肥胖等多种因素影响[13]，限制了其临床中的应用。

心脏彩超可客观测量、评估心脏的收缩肌舒张功能，是可动态显示心脏内结构、心脏波动、血液流动的仪器。有研究显示[12]，心脏彩超可通过准确提供各心腔大小变化，心瓣膜结构及功能情况，辅助诊断充血性心力衰竭。本研究中，LVEDD、LVEF、FS、LVESD在不同心功能分级间差异存在统计学意义，LVEDD、LVESD与心功能分级呈正相关，这与Husebye等[14]的研究结果类似，说明心脏超声心功能指标对评估NYHA心功能分级具有重要的临床意义。NT-proBNP检测同时结合心脏彩超，可提高心力衰竭分级的准确性。在心力衰竭患者中，血浆NT-proBNP与LVEDD、LVESD呈现同步升高的现象，而LVEF、FS出现同步下降，说明两者联合应用可相互验证心力衰竭发生情况及严重程度，可用于老年心力衰竭的预后评估中。

综上所述，本研究初步证实了NT-proBNP与心脏彩超联合可用于评估老年心力衰竭病变程度及预后，但研究中收集符合研究标准的样本120例，不同心功能分级的样本例数有限，未进行大规模多种形式的检测。下一步需增加样本量，同时进行血浆NT-proBNP与心脏彩超联合检测，以获得更准确结论。