骨关节感染患儿降钙素原与治疗前后体温变化的相关性

宋得夫，马玉龙，彭 涛，王小玮，幸世龙，杨毅军

(西安市儿童医院骨科，陕西 西安 710003)

骨关节感染可发生于任何年龄，但由于儿童骨特有的解剖生理特性，儿童极易患该病。降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种无激素活性的降钙素前肽物质，一般情况下人体内PCT值较低(<0.10ng/mL)，但当细菌感染时，PCT值会显著增高。在感染性疾病的发展进程中，血清中的降钙素原一般会在4h内检测到，12～48h达到高峰[1]。通过临床观察，骨关节感染的患儿入院时均呈现不同程度的发热，血清PCT水平不同程度升高，治疗后，患儿体温恢复正常时间长短不一。由于PCT具有出现时间早等特点，为了明确PCT与骨关节感染患儿体温变化的相关性，预测患儿疾病严重性，本研究对2017年1月至12月西安市儿童医院骨科收治的骨关节感染炎患儿进行了相关的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至12月于西安市儿童医院骨科收治的骨关节感染患儿62例，男42例，女20例，年龄18天～13岁，平均年龄(4.2±0.5)岁。其中手术病人30例，非手术病人32例。入院前曾使用抗生素者排除。所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。

1.2 研究方法

记录患儿入院时体温、PCT值，经治疗后体温恢复至正常的时间T、PCT值。患儿入院后均经验性使用内酰胺类抗生素，后根据脓培养或血培养结果更换敏感抗生素，静脉滴注。对于有手术指征者，经术前准备及时手术治疗。分析比较骨关节感染患儿治疗前后PCT与体温变化的相关性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患儿治疗前后的PCT值与体温变化

本研究中62例患儿治疗前PCT值为0.10～7.94ng/mL，其中位数及四分位间距为0.63(0.38～1.77)ng/mL，治疗后PCT值为0.05(0.04～0.10)ng/mL，两者差异有统计学意义(Z=-9.496，P<0.05)，治疗后PCT值显著降低。62例患儿治疗前体温为37.4～40.0℃，平均为(38.5±0.7)℃，治疗后体温平均为(36.4±0.3)℃，两者差异有统计学意义(t=22.45，P<0.05)，治疗后体温显著降低，见表1。

表1 患儿治疗前后的PCT值与体温变化

2.2 患儿治疗前的PCT值与体温相关性分析

经Spearman相关性分析显示，本研究62例患儿治疗前的PCT值与体温存在正相关性，PCT值越高，体温越高(r=0.490，P<0.05)，见图1。

图1 治疗前PCT值与体温关系

2.3 患儿治疗前的PCT值与治疗时间相关性分析

本研究62例患儿经治疗体温恢复至正常所需时间为1～33天，其中位数及四分位间距为3(2～5)天。经Spearman相关性分析显示，治疗前PCT值与治疗后体温恢复至正常所需时间存在正相关性，PCT值越高，体温恢复至正常所需时间越长，即治疗时间越长(r=0.688，P<0.05)，见图2。

图2 治疗前PCT值与体温恢复正常所需时间关系

3 讨论

3.1 儿童骨关节感染的诊断缺乏敏感有效的影像学检查

骨髓炎和化脓性关节炎在儿童感染性疾病中比较常见，其病因与患儿的年龄、免疫力、并存的其他疾病、地区经济水平密切相关。血源性骨髓炎多发生于长管状骨的干骺端，该部位终末小动脉呈襻状，注入与之连续的静脉窦。此处血流速度减慢，成为致病菌繁殖的良好生活环境，儿童骨特有的该解剖生理特性，使儿童极易患骨关节感染。儿童骨关节感染最常见的临床表现为局部血管怒张、皮肤温度增高、疼痛、肿胀、活动受限、拒绝站立。但目前对儿童骨关节感染的诊断缺乏敏感有效的影像学检查。X线检查在化脓性关节炎和早期骨髓炎很难有阳性结果，因为在骨髓炎早期骨质变化不明显。超声波对评估可疑性化脓性关节炎积液有帮助，在超声波检查下脓肿的形成和骨膜异常可以被直视，但是超声不能评估骨髓病变，因此容易漏诊早期骨髓炎[2]。骨扫描在急性骨髓炎的诊断中敏感性较高，在慢性感染过程诊断价值较低，且无法与肿瘤区分[3]。MRI检查对分辨病变的位置和程度，以及计划手术干预有所帮助。在本回顾性研究中骨关节感染共62例，其中非手术病人32例，手术病人30例。手术指征为B超/MRI检查提示局部有液性暗区，局部穿刺有脓液；或X线/MRI检查提示有骨质破坏。

3.2 PCT检测对于感染性疾病的诊断和预后判断具有较高的价值

PCT作为降钙素(calcitonin，CT)的前肽，由116个氨基酸组成、其分子量为14.5kD。PCT是CALC-I基因的表达产物，在正常生理状态下，由甲状腺的C细胞分泌。微生物的感染会增加CALC-I基因的过度表达，随后机体的细胞及组织释放出降钙素前肽。生理状况下PCT在人体血清中水平极低(<0.10ng/mL)，但是在细菌感染中，特别是严重细菌感染时，血清中PCT的浓度可迅速增加。病毒感染、自身免疫性疾病、移植排斥及过敏反应往往不产生PCT，故其是细菌感染导致全身炎症反应的敏感指标。此外，血清PCT的水平高低与疾病的严重程度及死亡率呈正相关，这有助于疾病严重程度的判断及愈后评估。有研究表明，在感染性疾病的发展进程中，降钙素原在4h内即可在血清中发现，12～48h达到高峰，半衰期为25～30h，因此在感染性疾病的诊断和预后判断中同样具有较高的价值[1，4]，对化脓性关节炎的临床鉴别具有重要意义[5]。PCT与其他传统临床检测指标相比具有变化早，稳定性佳，半衰期长，变化程度与细菌感染程度平行的特点，使其在鉴别细菌感染方面更具优势[6]。

3.3 PCT与骨关节感染患儿体温变化具有一定的相关性

在本回顾性研究中，通过治疗前PCT值与体温的关系可以看出，PCT值越高，治疗前体温越高，当PCT值>0.35ng/mL时，入院时体温可>38.1℃。通过治疗前PCT值与体温恢复正常所需的时间关系图可以看出，入院时PCT越高，患儿经治疗体温恢复至正常时间越长，当PCT值>0.35ng/mL时，体温恢复至正常时间至少需要3天。临床医生在患儿入院时可根据PCT、体温的高低预判病情的轻重。当PCT和体温均增高，应明确感染源，重视局部症状，局部磁共振或B超应迅速完善，因为这种情况手术可能性最大；当PCT增高而体温正常时，应想到患儿有无免疫抑制，对该种情况的患儿应给予充分重视，因患儿病情恶变时往往无明显征兆；当患儿体温增高，而PCT不高，一般细菌感染的可能性较小，像病毒感染、血液系统肿瘤性疾病都需在考虑的范围内。这就要求临床医生对疾病的认识要宽广，重视患儿体温与PCT值的变化，对治疗做到心中有数，不盲目的对疾病产生乐观轻视，防止出现病情很重而不知、延误治疗及误诊等。

3.4 骨关节感染的治疗探讨

骨关节感染传统的抗生素治疗需要4～6周，然而现在有研究报道骨关节感染治疗的时间在缩短。Pääkkönen等[7]研究证明治疗急性骨关节感染时，静脉滴注2～4d抗生素后再分别口服20d或30d的抗生素，没有发现两个治疗组间疗效不同。Dodwell[8]研究发现静脉抗生素治疗2～4d，然后口服治疗20d，对于单纯骨髓炎的患者是有效的，而静脉抗生素治疗2～4d，然后口服治疗10d，对于感染性关节炎是足够的。所以当体温降至正常，若PCT也正常，可停止静脉输注抗生素，改口服；若PCT仍高，继续使用静脉输注抗生素直到PCT正常，这样不但避免了滥用抗生素防止耐药菌的产生，也可以降低患者的花费。本组病例中，有1例患儿因其合并肺部感染，体温反复升高1月余，所以对合并全身多处感染的患儿应当更加重视，其治疗周期更长。

总之，骨关节感染是小儿骨科中常见的疾病，其临床表现不一，治疗上仍无统一标准。但通过监测患儿体温与PCT值的变化，可以对该疾病的严重程度及治疗方法有一定的预判，使临床医生对该疾病的转归做到心中有数，治疗上不盲目，与患儿家属沟通时有理有据，避免医疗纠纷的出现。