腹部体型参数对腹腔镜远端胃癌D2根治术围术期并发症及术后恢复的影响

杨修伟 王刚 陆峰 苗永昌 邱磊

腹腔镜辅助胃癌根治术联合D2淋巴结清扫术(LADG)是当前外科治疗局部进展期胃癌的标准术式之一。胃部解剖层次复杂且毗邻血管网丰富，加之胃癌淋巴结转移的途径较多，仅第一站淋巴结位于胃部周围，其余多分布于血管周围脂肪组织内，对体型肥胖者而言实施腹腔镜辅助胃癌根治术的技术难度更大[1-2]。有研究表明，肥胖对腹腔镜辅助胃癌根治术的安全性及有效性具有一定的影响，既往研究多采用体重指数(BMI)评价肥胖，指标单一且准确性存在诸多不合理之处[3]。我们采用影像学检测腹部体型参数评价体型对LADG病人围术期并发症及术后恢复的影响。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2019年1月我院接受LADG的进展期胃癌病人168例。男109例，女59例，年龄20～70岁，平均年龄(56.69±5.71)岁。研究设计获得医院伦理学委员会审核且批准通过。纳入标准：(1)术前经内镜下病理组织活检及术后病理检查证实为胃癌；(2)肿瘤位于远端胃；(3)术前临床分期T1a～T4a(N0～2M0)期；(4)年龄20～70岁。排除标准：术前或术中发现存在腹膜、肝脏等远处转移，或腹腔广泛种植转移；存在明显淋巴结肿大且融合成团，包绕重要血管；合并其他脏器系统恶性肿瘤；危重症或急诊手术；既往上腹部手术史导致明显腹腔粘连；临床资料不完整。

二、方法

1.手术方法：所有病人均由经验丰富的医生(>100例手术经验)完成手术。气管插管全身麻醉，病人平卧位分开双腿，采用腹腔镜五孔法置入Trocar进行手术。D2淋巴结清扫范围根据日本《胃癌处理规约》(第3版)进行，包括胃大弯区、幽门下区、胰腺上区与胃小弯区4个范围。采用直接置入法置入圆形吻合器的钉砧座，常规进行消化道重建，重建方式包括BillrothⅠ式重建、BillrothⅡ式重建、BillrothⅡ式联合Braun式重建、Roux-en-Y式重建等。

2.观察指标：(1)体型参数测定：术前4天测量身高、体重、腰围和臀围，计算体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)，计算腰臀比(WHR)=腰围(cm)/臀围(cm)。采用全腹CT平扫结合增强扫描测定腹部体型参数，包括脐周腹壁脂肪厚度平均值(NMT)和腹部内脏脂肪厚度(VFT)，NMT为脐水平最大腹壁厚度，VFT为脐上1 cm腹壁至腹主动脉前壁距离，均连续测量3次取平均值。(2)围手术期指标：统计消化道重建方式、淋巴结清扫数目、术中出血量、总手术时间、术后首次肛门排气时间、进食时间及住院时间，统计围手术期并发症发生情况。

三、统计学处理

结 果

1.手术情况：168例病人均顺利完成手术，无中转开腹病例。消化道重建方式：30例BillrothⅠ式，42例BillrothⅡ式，65例BillrothⅡ式联合Braun式，31例Roux-en-Y式。病人均获得R0切除，术后肿瘤近端切缘为(5.01±1.19)cm，远端切缘为(4.26±1.08)cm。病理学分期：Ⅰ期63例，Ⅱ期39例，Ⅲ期66例。全组共32例35例次(3例同时存在2种并发症)围手术期发生并发症，发生率为19.05%，包括肺部感染15例次，切口感染6例次，腹腔感染与吻合口瘘各5例次，吻合口出血、肠梗阻、吻合口狭窄及下肢深静脉血栓各1例次。

2.体型参数：168例病人术前BMI为(23.07±2.11)kg/m2，WHR为(0.83±0.06)，NMT为(16.95±5.12)mm，VFT为(16.49±4.46)mm。

3.有无并发症病人的体型参数及围手术期指标比较见表1。根据有无并发症将病人分为两组，有并发症组32例，无并发症组136例。两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)，但并发症组的BMI、WHR、NMT、VFT、术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、进食时间、住院时间均高于无并发症组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 有无并发症病人的体型参数及围手术期指标比较

4.体型参数与围手术期指标的相关性分析：Pearson单因素相关性分析显示，仅WHR与手术时间、术后进食时间呈显著正相关(P<0.05)；NMT与手术时间、术后肛门排气时间、进食时间及住院时间呈显著正相关(P<0.05)；VFT与淋巴结清扫数呈显著负相关，与手术时间及术后进食时间呈显著负相关(P<0.05)。见表2。进一步线性回归模型分析显示，NMT与术后肛门排气时间、进食时间及住院时间呈显著负相关(P<0.05)，VFT与淋巴结清扫数呈负相关(P<0.05)，与手术时间呈显著负相关(P<0.05)。见表3。

表2 体型参数与围手术期指标的相关性分析(r)

表3 体型参数与围手术期指标的线性回归分析

5.围手术期并发症的影响因素单因素分析：单因素分析显示，年龄、术前合并症、BMI、WHR、NMT、VFT、合并症、手术时间与病人围手术期并发症的发生有关(P<0.05)。见表4。

6.围手术期并发症影响因素多因素分析见表5。多因素Logistic回归分析显示，术前合并症种类未进入模型，术前有≥1种合并症是影响围手术期并发症的独立危险因素(P<0.05)。

讨 论

随着腹腔镜技术的进步，接受LADG的病人中肥胖人数越来越多。肥胖是高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肺部疾病等的高危因素，其所致生理及解剖异常增加麻醉管理及手术的难度。肥胖亦被认为是手术的高危因素，可能增加围手术期并发症风险[4]。

BMI是衡量肥胖程度的常用指标，在腹腔镜下外科手术中高BMI者具有更长的手术时间、更多的术中出血量及更高的围手术期并发症发生率[5]。有研究显示，肥胖或超重(BMI≥25.0 kg/m2)并不增加术中出血及围手术期并发症的发生，对术后恢复影响亦不明显[6]。本研究相关性分析显示，BMI与各围手术期参数并无明显相关性。考虑为BMI主要反映全身型肥胖，我国肥胖人群多为腹型肥胖，单纯BMI或难以精准评价胃癌病人的肥胖程度。单因素分析发现，WHR与手术时间、术后进食时间具有相关性，证实腹型肥胖可能是影响手术安全及术后康复的重要因素。本研究应用腹部CT测量NMT及VFT，以精确反映腹部体型对手术的影响。经单因素分析和线性回归模型分析显示，除VFT对手术时间有影响外，NMT是唯一影响术后康复的体型指标，高NMT可导致术后肛门排气时间、进食时间及住院时间延长，与林和新等[7]报道一致。可能是由于NMT较高者术中辅助切口往往更长，切口疼痛度更明显，术后发生切口并发症的风险更高，术后下床活动更晚、肺部并发症风险更高等有关。有研究认为，肥胖导致胸腹部脂肪蓄积，降低肺顺应性、肺活量及动脉血氧分压，且病人的回心血量更高，心、肺负担更重，影响手术安全性及术后康复[8]。本研究还显示，仅VFT显示出与淋巴结清扫术呈负相关。国外研究显示，VFT值与腹腔镜胃癌根治术难度具有密切相关性，高VFT病人往往具有更多的术中出血量和更长的手术时间[9]。考虑为内脏脂肪大量堆积者，其淋巴结往往被大量脂肪组织所包裹，导致解剖层次不清，影响淋巴结清扫的彻底性，且将增加血管损伤风险[10]。

表4 围手术期并发症的影响因素单因素分析

表5 围手术期并发症影响因素多因素分析

本组病人术后并发症发生率为19.05%，以肺部感染、切口感染、腹腔感染、吻合口瘘居多。关于术后并发症发生的危险因素，多认为与术前合并症、手术经验、是否D2根治术等有关。本研究结果显示，发生围手术期并发症病人较非并发症病人体型参数异常更明显，且术后康复速度更慢，证实围手术期并发症可能与体型参数有关，且将影响术后康复。单因素分析显示，老年、肥胖(BMI≥25.0 kg/m2)、腹部体型参数异常(WHR≥0.85、NMT>17 mm、VFT>50 mm)、手术时间较长(>4小时)者，具有更高的并发症发生率，推测老年、肥胖尤其是腹型肥胖等将增加手术危险性及并发症发生风险。同时，具有术前合并症尤其是≥2种合并症者，围手术期并发症发生率更高，且以合并心脏病、糖尿病、高血压者相对高发，考虑为合并上述并发症者往往伴发靶器官受损、血流动力学不稳、血糖异常甚至影响切口愈合等[11]。进一步Logistic回归分析则显示，仅术前合并症是影响围手术期并发症的主要因素，与合并症类型、年龄、腹部体型参数等均无直接相关性。提示在熟练掌握手术技术的情况下，肥胖不再是影响腹腔镜手术围手术期并发症的独立因素，也是当前腹腔镜手术适应证扩大及技术改进的结果。张春娟等[12]研究显示，肥胖病人实施腹腔镜胃癌根治术的难度较非肥胖者更大，但并不影响并发症的发生。腹腔镜胃癌根治术创伤小、腹腔干扰较小，肥胖对并发症的影响不大或无直接影响。

综上所述，腹部体型参数对LADG病人的术中情况以及术后康复具有一定影响，但对围手术期并发症的影响不大，并发症主要受术前基础疾病等的影响。