神经内镜下经鼻蝶手术入路鞍区显微解剖学研究

董佰卓　孙志刚　周斌　聂宏华　黄胜明　杨小龙　郭团魁

摘要：目的：研究经鼻蝶入路解剖结构在神经内镜下的特点，为鼻蝶窦进路切除鞍区病变积累资料。方法; 所选尸头均经乳胶灌注，在内镜下操作记录所见解剖学结构的关系及特点。结果; 蝶窦开口距颈内动脉、鞍结节中心、鞍背及视神经中点依次13.5±2.4mm、14.7±2.0mm、22.8±3.1mm和11.4±1.9mm。 結论; 掌握神经内镜下鞍区各解剖结构的关系是经由鼻蝶手术成败关键。

关键词：神经内镜;鞍区;解剖

中图分类号：R651;R322 文献标识码：A  文章编号：1003-9082（2020）07-0-01

近20年来，随神经外科手术器械的不断精细、影像技术的不断进步，颅底解剖的进一步研究及颅底神经外科医师手术经验的积累，鼻颅底科、眼科、颌面外科的相互交叉，使得颅底神经外科成为发展非常活跃的专业。

手术进路的选择是神外颅底手术成败的一个关键因素，也就是手术视角的暴露度—手术进路的选择尤为重要。鞍区位于颅底中央部位，位置较深，邻近重要的神经、血管，是颅底中央部病损的重点和难点[1]。

特别是近些年来随着微创内镜技术的不断兴起，越来越多的神外医生选择经由鼻蝶进路来治疗颅底病变，但该入路内镜下详细解剖资料并不多见[2]。

一、材料与方法

1. 材料

所用10具新鲜成人尸头，均未见外伤和畸形，鼻腔及蝶窦内没有异常改变，20具成人完整尸头均已经防腐处理。

2. 工具

应用0°、30°、70°（蛇牌）硬质内镜以及监视设备、配套录像，数码相机，数码录像系统，神经显微手术器械，解剖用莱卡显微镜自制头颅固定架，骨膜剥离子，手术刀，电动磨钻（美敦力），冲洗装置和电动吸引器，游标卡尺（精度 0.02mm），量角器及圆规等。

3. 方法

在上述经甲醛固定的标本尸头和新鲜标本尸头上均经由鼻蝶进路，在内镜下观察经鼻蝶进路所见解剖结构的相互距离及特点，并对所见解剖结构予以测量，再经中线部位锯开，观察蝶窦口、并测量蝶窦口与鞍区其他结构的解剖关系。

在神经内镜的帮助下，以内镜镜头的推进为前提，用蝶窦的开口作为原点，对其与颈内动脉、鞍结节中心、鞍背及视神经之间的相对关系进行观测。

二、结果

1.显微镜下解剖观察

鞍区结构与蝶窦开口之间的结构关系：开始观察20具经防腐处理的尸头，找到蝶窦开口36侧，分别对其与同侧的颈内动脉、同侧视神经出颅孔处、鞍背的中点及鞍结节中点的解剖关系进行了观察测量。

对20具经防腐处理的尸头上进行了垂体窝空间大小的观测。直接影响神经内镜纵向及横向操作空间的是垂体窝的大小，故对垂体窝的横向、纵向空间解剖测量。

2.神经内镜下解剖观察

对10具新鲜的标本尸头应用神经内镜观察。能够观察到蝶窦口18侧，其中圆形3侧、裂隙状1侧、椭圆形14侧，找到的蝶窦口数量中椭圆形占77.8%，经对照与经防腐处理的尸头组比较无明显差异。

本组10 具新鲜尸头，有2侧蝶窦前部气化不全，蝶窦前部发育良好有18侧。在新鲜尸头神经内镜观察中，使用0°内镜镜头可看到推开的垂体和垂体柄，向后上推鞍窝前下方的垂体前叶，神经内镜即可经由打开的鞍底进入蝶鞍内。

在其中的4具新鲜标本中通过调整神经内镜的焦距和光束方向，可以清楚地看到垂体柄、垂体和垂体窝侧方的海绵窦内壁，以及视神经、颈内动脉、前后床突、漏斗和视交叉。

也能看到垂体柄、鞍隔孔、鞍隔侧后方的后床突。视交叉前沟、视交叉前间隙和视神经出颅孔可使用70°神经内镜镜头清楚显示。

蝶窦开口距颈内动脉、鞍结节中心、鞍背及视神经中点依次是 13.5±2.4mm、14.7±2.0mm、22.8±3.1mm和 11.4±1.9mm。 垂体窝前后径 10.1±1.6mm， 左右径 14.1±2.1mm， 前床突间距 25.1±2.9mm， 后床突间距 15.6±3.1mm， 对侧前后床突距离 21.2±2.8mm，同侧前后床突距离7.2±1.5mm。

三、讨论

蝶窦位于蝶骨体内，左右各一，均各通过其前壁的孔开口于蝶筛隐窝。与后组筛窦一起构成后组鼻窦。蝶窦位于垂体窝前下方。

鞍区的局部显微结构相对复杂，要在神经内镜下准确识别局部显微结构，往往会借助局部毗邻结构来确定重要血管、神经的位置。

神经内镜下解剖的优势在于：①内镜提供立体的视角，可以更全面地分辨术区重要的解剖构造;②具有深部术区的清晰度、明亮度;③术中创伤小，术后恢复快患者及家属可接受性强。对神外手术医师来说，对鞍区的了解不仅仅局限于局部解剖，还应该对神经内镜下的各个解剖结构在神经内镜下的方位了如指掌[3]。

神经内镜下进行鞍区手术，要求手术医生对鞍区的解剖学关系始终要有一个立体的概念，娴熟的掌握鞍区的解剖关系有助于手术中精准定位，内镜正在像手术显微镜一样成为神经外科医生的一个重要帮手。

临床中应用神经内镜，要求手术医生对鞍区各个比邻的结构建立三维立体的概念。显微镜下的经蝶手术积累了大量的经验，神经内镜下的经鼻蝶窦手术虽然具有独特的优势，但神经内镜下的操作也有其不足，目前普及较广的是二维内镜，镜下显示的是二维视野，被观察到的放大效应的结构有一定变形。三维内镜尚未普及，神经外科医生还需学习和适应。

随着大量的神经外科医生使用内镜技术，并逐渐熟练掌握，相关解剖应用研究的深入推广、科技的不断发展，神经外科医生的经验的不断积累，如术中智能机器人、磁共振的应用等，以及更适合颅底外科手术设备的不断改进、发明，神经内镜技术在治疗鞍区、斜坡区病变一定会有更好的前景。

参考文献

[1]余念祖，李美华，李义云.神经内镜经鼻蝶入路手术治疗鞍区蛛网膜囊肿一例[J].中华神经外科杂志，2018（3）：309—310.

[2]李津生，杨小朋.神经内镜下经鼻蝶入路手术治疗鞍区Rathke囊肿（附23例报道）[J].中国临床神经外科杂志，2018（5）：356—357.

[3]洪文明，程宏伟，王斌.经鼻入路神经内镜切除鞍区及斜坡肿瘤18例临床分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2019（5）：539—543

通讯作者：郭团魁