肩袖索在肩袖损伤修复中的作用综述

王江涛，李春宝，步建立，张 佳，肇 刚，张加廷，齐 玮，朱娟丽，李众利，刘玉杰

1 解放军总医院第一医学中心 骨科，北京 100853；2 解放军第980 医院 骨二科，河北石家庄 050000

肩袖损伤是肩关节疼痛与功能受限的常见原因[1-4]。肩袖损伤的临床表现差异很大，有些终生无症状，有些损伤小但症状重，还有些是巨大肩袖撕裂但肩关节功能无明显受限[5-7]。撕裂大小和深度相同但位置不同的肩袖损伤，术后效果及再撕裂率也有明显差异[8]。肩袖索作为一种与肩袖密切相关的吊索结构，认清其解剖结构和功能有助于了解这些差异的内在原因，更好地理解肩袖损伤，为肩袖损伤的治疗提供新的思路。

1 肩袖索解剖

肩袖索概念最早由Burkhart 等[9]提出，通过对20 例新鲜冷冻尸体标本解剖，发现紧邻冈上肌、冈下肌肱骨大结节附着处有一个致密的条索样结构，其纤维走行与冈上、冈下肌垂直，由前向后呈弓形附着于肱骨近端，形似“吊索桥”。Rahu 等[10]对21 例无肩袖损伤的尸体标本解剖发现，所有标本均有肩袖索结构。而Arai 和Matsuda[11]通过尸检发现，并非所有人都有肩袖索结构，22 例标本中14 例(63.64%)有明显的肩袖索结构，8 例(36.36%)缺失。肩袖索起自肱骨小结节上部及大结节前部，弧形向后止于大结节中下部之间，即小圆肌、冈上肌、冈下肌附着处之间。肩袖索与冈上肌腱深部纤维交织紧密连接，部分冈上肌腱深部纤维通过肩袖索附着于肱骨上，肩袖索后部被部分冈下肌腱覆盖[10,12]。

有研究发现肩袖索是由喙肱韧带深层纤维构成，喙肱韧带自喙突外侧发出后向肱骨头方向延伸，其浅部纤维覆盖冈上肌、冈下肌的关节面，深部纤维较浅部纤维厚实，止于肱骨大结节并形成弧形条索状结构[13-15]。肩袖索的内侧为菲薄的关节囊，外侧为由肩袖远端构成的薄的月状区，肩袖索宽度平均为6.16 mm，其外缘距离关节囊肱骨大结节附着处平均8.89 mm[11]。Podgórski 等[16]对30 例尸体标本解剖发现，肩袖索厚度平均为1.56 mm，长度平均为56.42 mm，前部宽度平均7.76 mm，中部宽度平均8.95 mm，后部宽度平均8.79 mm。当肩袖部分损伤且损伤位于关节囊面时，肩袖索厚度增加，长、宽及其解剖位置不变，当肩袖损伤位于滑囊侧时，肩袖解剖无明显变化[16]。肩袖完全撕裂时，肩袖索向内回缩变长并与断裂回缩的肩袖融合在一起[16]。有研究发现老年人的肩袖索较厚而月状区较薄，属肩袖索为主型；年轻人的肩袖索较薄而月状区较厚，属月状区为主型，而且随着年龄增长，肩袖索会逐渐变厚而月状区会变薄[17]。

2 肩袖索的影像学评估

解剖学证实了肩袖索的存在，通过核磁共振或超声影像也可对肩袖索进行检测和评估，为临床诊治提供参考[12]。文献报道，肩袖索的超声检出率为77% ～ 79%[18]，核磁共振检出率为75%[19]。Choo 等[20]采用间接核磁共振关节造影技术对肩袖正常、肩袖部分损伤及肩袖全层撕裂患者进行了肩袖索相关检测，结果显示肩袖正常及肩袖部分损伤患者的肩袖索检出率为100%，肩袖全层撕裂患者肩袖索的检出率为76%，肩袖全层撕裂时肩袖回缩增厚，核磁上很难与肩袖索辨别。

有学者认为，肩关节外展外旋位是探查肩袖和肩袖索损伤最好的检查体位，主要是由于断裂的肩袖组织张力低，核磁影像上与周围张力正常肩袖组织有明显区别[21]。核磁矢状位、冠状位及轴位像上均可显示肩袖索，轴位像肩袖索呈弧形低信号影，与其解剖结构相符，有助于与小的冈上肌腱撕裂相辨别[22-23]。

Choo 等[20]通过对161 例行肩关节核磁者研究发现，肩袖正常、肌腱炎、肩袖部分损伤、肩袖全层损伤四种情况下肩袖索的厚度逐渐增加，宽度逐渐减小。肩袖正常或合并肌腱炎时肩袖索厚度与肩袖厚度呈正相关，与病人的年龄无关。超声影像上，肩袖索显示为冈上肌腱下方强回声影，走行与冈上肌腱垂直，通过倾斜探头进行各向异形检测有助于两者鉴别[24]。同时，多体位联合检测也有助于肩袖索的识别和评估[25]。文献报道，肩袖索厚度是月状区的2.59 倍，老年人较年轻人更易探查到，原因可能与老年人肩袖索较厚且常伴有肌腱炎有关[26]。

3 肩袖索的功能

肩袖、肩袖索与上关节囊紧密相连，共同维持肩关节上方稳定，三者是一个功能共同体[27]。肩袖索作为保护肩关节的重要结构之一，像吊桥的绳索一样将肩部的应力传递到肱骨，减少肩袖远端月状区的受力，保护相对薄弱、血供较差的月状区，降低肩袖撕裂风险，起到了应力传导和应力遮挡的作用[9,13]。即使肩袖全层撕裂时，只要肩袖索及其附着处完整无损伤，肩关节的力量和活动范围就不会受到明显影响。相反，当肩袖索功能不全时，肩袖尤其是月状区承受的应力将明显增加，肩袖就更容易损伤[13]。对肩袖修复时不仅要重视肩袖组织的修复，更要注重恢复肩袖索的解剖结构。肩袖索前部附着于肱骨大结节前上缘，与喙肱韧带、冈上肌腱纤维融合，是传递应力载荷的主要部分，更多地发挥了对月状区的应力遮挡功能，所以修复肩袖索时要重视解剖重建肩袖索前部[24]。但Yoon 等[28]比较了前上肩袖撕裂合并肩袖索前部损伤与合并肩胛下肌撕裂(肩袖索前部完整)的镜下修复效果，认为两者在疼痛缓解、功能改善和再撕裂率方面均无显著差异，即肩袖索前部损伤与否对前上肩袖撕裂手术效果无明显影响。实际上，不论是否合并肩袖索前部撕裂，作者术中均对肩袖索进行固定修复，术后两组效果均较术前改善，更加确定了肩袖索前部重建的重要性。Mihata 等[23]通过生物力学研究得出肩袖部分撕裂时肩关节的运动不会有任何改变的结论，但该研究并未考虑合并肩袖索撕裂的情况。Pinkowsky 等[29]通过生物力学研究发现，即使是部分肩袖撕裂，如果合并肩袖索撕裂同样会造成盂肱关节移位和肩关节运动异常。当损伤仅累及肩袖索前部时，关节向前移位增加，肩关节前向不稳定，当肩袖索前后部分均受累时，关节前、下移位增加，肩关节多向不稳定。

Moezzi[30]针对肩袖索的功能进行了生物力学对比研究，分析了肩袖索前部撕裂和肩袖月状区撕裂对肩关节的影响。结果表明，与月状区撕裂相比，肩袖索撕裂时相同应力载荷造成的撕裂移位距离更大，冈上肌腱强度下降更明显，肌腱局部应力更加集中。

4 肩袖索的临床意义

Burkhart 等[9]提出的“悬索桥”理论形象地诠释了肩袖索传导通过载荷、遮挡应力保护肩袖月状区的功能。肩袖索损伤后肩袖月状区承受的应力载荷相应增加，损伤风险随之提高[10,24]。这解释了肩袖月状区容易损伤的内在病因，同时也提示临床上诊治肩袖损伤时要关注肩袖索的情况。当肩袖索损伤时，即使轻微的部分肩袖撕裂也会造成肩关节运动异常，产生明显的疼痛、功能障碍等临床症状，而且因为失去了肩袖索的有效保护，轻微的部分肩袖撕裂会逐渐演变成严重的全层撕裂[29]。这解释了临床上有些患者肩袖撕裂虽小但症状重以及肩袖撕裂日渐加重升级为大型或巨大肩袖撕裂的现象，有助于外科医生掌握保守治疗与手术治疗的时机和尺度。肩袖索完整者的部分肩袖撕裂可选择适度保守治疗，当合并肩袖索撕裂时要及时给予手术治疗，手术治疗过程中要注意恢复肩袖索的解剖结构[31]。一定程度上，肩袖索尤其是肩袖索前部的修复较肩袖本身的修复更加重要[24,30]。为什么临床上单纯肩袖修复术后，有些病例症状改善不明显，有些病例复发率高？因为这些病例可能术前已经存在肩袖索损伤而被忽略，术中肩袖索没有修复或者修复失败而造成术后效果差和复发率高。Cho 等[8]比较了肩袖索前部完整或损伤两种情况下关节镜修复肩袖全层撕裂术后2 年的临床及影像学结果，发现肩袖索前部完整时术后疼痛缓解，肩关节功能明显改善，日常活动无受限；肩袖索前部损伤时肩袖撕裂更大，撕裂类型更复杂，脂肪浸润更严重，术后再撕裂率更高。这表明肩袖全层撕裂或巨大肩袖撕裂时未受损的肩袖索可以将冈上肌、冈下肌的应力传递至肱骨，防止肌肉萎缩，减少脂肪浸润，避免出现严重的关节功能障碍。这解释了临床上一些患者虽然存在巨大不可修复性肩袖损伤，但其肩关节功能无明显受限的现象[16]。因此，有学者认为处理巨大不可修复性肩袖损伤时肩袖索可以作为部分修复的界标[10]。

5 肩袖索修复重建

巨大肩袖撕裂由于肩袖瘢痕挛缩超过5 cm，很难原位解剖修复[32]。人工补片移植和自体移植物修复等手术费用高，移植物与宿主骨愈合差[32-35]。背阔肌转位、小圆肌转位术为开放性手术，适应证局限，而且创伤大、出血多，术后恢复慢[36]。所以，目前巨大肩袖撕裂的修复仍是临床上的难题。肩袖索作为与肩袖紧密相连的组织，具有重要的功能和临床意义，因此修复或重建肩袖索对肩袖损伤的治疗和预后意义重大，可能是解决巨大肩袖损伤的新思路[24,30-31]。Park 等[37]使用自体肱二头肌腱行前索状重建治疗大型肩袖损伤，并进行了生物力学测试，结果自体肱二头肌腱重建肩袖索前部可限制肱骨头上移，恢复肩峰下压的力量，提高肩袖修复疗效。使用肱二头肌腱加强了残余肩袖组织强度，提高了抵抗肱骨头上移的能力，但该方法并没有修复肩袖索，冈上肌应力传导中断，肌肉萎缩和脂肪浸润会继续进展。Métais 等[38]应用改良边缘聚拢技术治疗巨大U 型肩袖撕裂，该方法通过两根缝线自内向外采用类似系鞋带的方式将撕裂边缘聚拢并固定至肱骨大结节，可降低肩袖缝合的张力，减少再撕裂的风险。但该方法并没有真正恢复肩袖索的解剖结构，而且不适用于巨大不可修复性肩袖撕裂。Veen 等[39]介绍了一种肩关节镜下重建肩袖索的方法，先切取肱二头肌长头腱，将其两端编制后拉紧分别固定在肱骨大结节后部与小结节上部，最后将残余肩袖组织与肱二头肌腱缝合到一起。1 年后，Veen 等[40]报道了肩关节镜下重建肩袖索病例的短期随访结果，肩袖索重建组(n=4)与保守治疗组(n=5)肩关节功能均较术前有改善，而且肩袖索重建组功能优于保守治疗组。但核磁影像显示肩袖索均未愈合，修复的肩袖组织再次从肩袖索上分离并回缩，冈上肌和肩胛下肌脂肪浸润较术前更加严重，所以肩袖索重建组术后功能改善并非由肩袖索重建所致。笔者认为该方法重建了肩袖索，较以往方法有了明显改进，但并没有恢复肩袖索的解剖结构。肩袖索是由喙肱韧带深层纤维构成，喙肱韧带自喙突外侧发出后深部纤维止于肱骨大结节并形成弧形条索状结构[13-15]。肩袖索重建时应充分考虑肩袖索与喙肱韧带的密切关系，更好地恢复肩袖索的解剖结构，最大程度发挥肩袖索应用的功效。同时，由于肩袖索、肩袖、上关节囊为同一功能共同体，应最大程度恢复三者结构，发挥三者共同作用，达到真正重建肩关节功能的目标。