双侧子宫动脉栓塞后清宫术与阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除联合子宫修补术对患者生活质量影响

史文伟 应 祝

南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)(210000)

瘢痕妊娠(CSP)可导致患者再妊娠孕囊着床子宫瘢痕或窦道内[1]。可引发胎盘植入,增加产妇子宫破裂或大出血风险,更甚者可导致产妇死亡[2]。现阶段临床诊治尚未统一标准方案,但确诊后需及时终止妊娠,控制CSP并发症风险[3]。CSP治疗主要有药物干预、子宫动脉栓塞术(UAE)、病灶切除术、清宫术等,近年微创技术发展,UAE辅助清宫术、阴式手术也应用于CSP治疗[4]。本研究收集CSP患者临床资料,探析UAE清宫术与阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补治疗CSP效果,观察两组术式对患者术后生活质量影响。

1 资料和方法

1.1 资料

收集2017年3月－2018年5月本院收治的CSP患者61例,均通过血清β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)检测、月经停止及B超明确,符合早孕标准,且检查确诊符合CSP影像学特征标准[5]。纳入标准：CSP确诊,资料完整。排除标准：血液系统疾病；心、肝、脑、肾功能不全；精神异常或认知功能障碍；免疫系统缺陷。所有CSP患者及家属均订知情同意书,本研究经伦理委员会讨论批准。

1.2 终止妊娠方法

基于随机对照分组原则：①栓塞组26例,实施双侧子宫动脉栓塞(UAE)后清宫术。局部麻醉,选择右侧股动脉穿刺,由数字减影血管造影(DSA)辅助明确靶血管,导管鞘置入做子宫动脉选择性插管,灌注甲氨蝶呤,剂量控制1mg/kg,采用明胶海绵颗粒(直径1～3mm)做子宫动脉栓塞,退导管、穿刺点按压包扎,并持续固定压迫24h,限制下肢活动,监测生命体征变化,于UAE术后72h后,影像学辅助下开展清宫术。②修补组35例,采取阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术干预,全麻,实施阴道拉钩将宫颈、阴道等部位充分暴露,宫颈钳展露阴道前穹隆,生理盐水＋垂体后叶素注入宫颈,于宫颈上方做横向切口,膀胱钝性分离,腹膜展开暴露病灶,对子宫峡部隆起病灶做梭型切除,修剪子宫浆膜层瘢痕组织,搔刮宫腔。经B超检查明确宫腔未见异常回声后,逐层缝合腹膜、子宫切口,导尿管留置。

1.3 观察指标

①记录两组手术耗时、术中失血量、术后阴道流血时间、住院时间、医疗费用。②监测患者术前、术后24h血清β-hCG水平。③追踪随访6个月,记录患者术后月经复潮及β-h CG转阴时间；采用生活质量测定量表(QOL-BREF)[6]评价患者术后生活质量。④统计两组手术并发症情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基础资料比较

因7例术后失访(栓塞组3例、修补组4例),未统计WHOQOL-BREF生活质量状态,故剔除研究。对两组基础资料比较无差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较()

表1 两组临床资料比较()

组别 年龄(岁) 孕次 剖宫产次 距前次剖宫产(月) 停经(d) β-hCG(IU/L)孕囊直径(mm)栓 塞 组(n＝23) 31.2±3.0 3.2±1.2 1.9±0.6 29.5±7.5 52.1±12.9 5347.7±1769.5 43.7±12.0修 补 组(n＝31) 31.9±3.1 3.3±1.3 1.8±0.6 29.2±7.8 51.6±13.3 5419.7±1743.6 43.±13.2 t 0.7898 0.2357 0.1294 0.1321 0.1637 0.1491 0.1977 P 0.4332 0.8146 0.8975 0.8954 0.8706 0.8821 0.8441

2.2 两组临床指标比较

栓塞组手术耗时、术中失血量均少于修补组,术后阴道流血时间、住院时间、医疗费用高于修补组(均P＜0.05),见表2。

表2 两组临床指标比较()

表2 两组临床指标比较()

组别 手术耗时(min)术中失血量(ml)术后阴道流血时间(d)住院时间(d)医疗费用(元)栓 塞 组(n＝23) 17.7±9.6 19.4±8.4 7.1±1.3 9.7±1.0 15963.9±795.7修 补 组(n＝31) 41.1±13.7 81.6±15.4 5.7±1.2 7.7±0.9 7568.4±662.8 t 7.0187 2.0513* 4.0990 7.4564 38.0102 P 0.0000 ＜0.05 0.0001 0.0000 0.0000

2.3 两组术后恢复指标比较

两组均成功手术,术后24h血清β-hCG较术前均降低,且修补组降低幅度优于栓塞组,修补组βhCG转阴时间、月经复潮时间均短于栓塞组(均P＜0.05),见表3。

表3 两组手术前后不同时期各指标比较()

表3 两组手术前后不同时期各指标比较()

a与本组术前比较P＜0.05

组别 血清β-hCG(IU/L) 术前 术后24h β-hCG转阴(d)月经复潮(d)栓 塞 组(n＝23) 5347.68±1769.52 2415.87±1204.67a 21.8±6.7 47.3±11.4修 补 组(n＝31) 5419.67±1743.58 1598.89±916.52a 14.0±5.8 33.6±10.2 t 0.1491 2.8323 4.5873 4.6300 P 0.8821 0.0066 0.0000 0.0000

2.4 两组生活质量评分比较

术后3个月生理与社会关系评分修补组低于栓塞组(P＜0.05),心理、环境领域评分及术后6个月WHOQOL-BREF各领域评分两组均无差异(P＞0.05),见表4。

2.5 两组术后并发症比较

栓塞组术后出现1例发热(术后持续48h体温＞37.5℃),3例持续疼痛；修补组术后出现2例发热,2例持续疼痛,两组并发症发生率(17.4%、12.9%)无差异(P＞0.05)。

表4 两组术后不同时间生活质量评分比较(分，)

表4 两组术后不同时间生活质量评分比较(分，)

*与本组术后3个月比较P＜0.05

组别 生理 3个月 6个月心理 3个月 6个月社会关系 3个月 6个月环境 3个月 6个月栓 塞 组(n＝23)13.98±1.41 13.84±1.55 13.49±1.29 13.69±1.35 13.79±1.40 13.81±1.45 13.54±1.81 13.62±1.47修 补 组(n＝31)12.75±1.39 13.67±1.73*13.53±1.22 13.66±1.31 12.85±1.23 13.53±1.29*13.36±1.88 13.57±1.49 t 3.1889 0.3793 0.1153 0.0818 2.5668 0.7348 0.3555 0.1229 P 0.0024 0.7060 0.9087 0.9351 0.0132 0.4657 0.7237 0.9027

3 讨论

当前国内临床并未明确CSP诊疗指南,众多医师多结合CSP患者病情及患者个人需求及实际情况选择合适的处置方案[7-8]。CSP患者多伴有生育需求,故在制定治疗方案中不仅要求治疗效果,亦需重视生育功能的保留及影响。研究指出[9],若CSP病情程度较轻且孕周短,未见明显子宫破裂迹象时,可考虑药物保守治疗,不过药物干预见效慢,且可引起患者阴道持续性出血,增加宫腔感染、妊娠病灶斑块破裂等风险,故临床医师更倾向手术干预,确保CSP治疗成功率。

有研究指出[10],CSP通过子宫瘢痕妊娠病灶清除术与子宫修补术治疗效果较佳,能在剥离瘢痕妊娠病灶同时清除前次瘢痕愈合形成的窦道,从根源减少CSP的发生。汪永平等[11]认为UAE介入后实施清宫术,亦能达到清除瘢痕妊娠病灶的效果,且UAE辅助下增强甲氨蝶呤药物的局部药性反应,手术损伤较小,避免损伤生育功能。本研究对两种CSP治疗方案分析发现,UAE＋清宫术治疗手术时间、失血量均少于阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术与子宫修补术,对患者机体损伤较轻；但从患者早期恢复质量及经济考虑,后者术式占据优势。但阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术并非适应所有CSP治疗,叶育芳等[12]指出,若CSP病灶直径＞6cm或伴有严重膀胱粘连,将增加手术风险。

研究认为[13],对不同术式临床应用价值,不仅要比较术式对患者短期干预的效果,同时亦需考虑再次发生CSP风险及对术后生活质量影响。疗效评估需结合多种因素综合考量,因此患者术后生活质量也是重要指标之一[14]。本研究对两种术式治疗后患者WHOQOL-BREF评分观察证实,UAE＋清宫术患者术后3个月生理与社会关系领域评分更高。阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术治疗的患者因阴道创口及术后疼痛等因素限制自身日常生活能力及行动,且受阴道切口影响患者夫妻生活,故患者生理与社会关系领域评分较低；随着时间推移,患者阴道创伤愈合,生活质量得以提升。反观UAE＋清宫术治疗中并未产生明显创口,对患者生理机能影响较小,术后短时间即可恢复,对生活质量影响小,因此术后3、6个月WHOQOL-BREF评分呈稳定状态。但本研究受样本量少所限,未细化剖析不同年龄段CSP患者术后生活质量的影响变化。

综上所述,UAE＋清宫术与阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术治疗CSP均有良好效果,且保留生育功能,安全性高。但阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术治疗周期短,费用低；UAE＋清宫术治疗则在术后恢复及生活质量改善方面具优势。