爱肝的爆发，你真的不懂

徐泱

什么导致暴发性肝炎

案例一

2013年4月1日早晨，就读于复旦大学的研究生黄同学喝下了一杯永远改变他命运的水。到上午10时许，黃同学出现剧烈恶心、呕吐，并开始发烧，当日中午被送到医院。初步诊断为胃肠炎，予输液治疗。但因症状持续恶化，黄同学被转入重症监护室，之后迅速出现全身发黄、鼻孔出血进而陷入昏迷。经过会诊，认为是中毒而造成的急性暴发性肝炎，但因为毒素不明，难以判断及对症下药。虽经全力抢救，仍在15天后宣告不治。后经上海警方全力侦查发现，黄同学的室友林同学在其饮水机中投放了致命剂量的N-二甲基亚硝胺。在随后的庭审中，林同学的辩护律师提出：黄同学是由于暴发性乙型病毒性肝炎致急性肝坏死，多器官衰竭死亡。其称，暴发性肝炎死亡和林同学投毒可能是互不相关的独立事件。

这个案例涉及一个关键概念：暴发性肝炎。暴发性肝炎亦称“急性重型肝炎”，这种病人一开始主要表现为急性肝炎的症状，如畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿黄、巩膜和皮肤发黄等。但随后病情会迅速进展，出现牙龈出血、鼻出血、皮下淤点、呕血、便血等全身出血表现，以及烦躁、精神错乱、嗜睡甚至昏迷，后期还会有大量腹水、全身水肿等。血液检查会发现血清胆红素、血氨、转氨酶进行性升高等严重肝功能损害表现。肝脏病理检查会看到大块的肝坏死，肝脏缩小呈黄色萎缩等。在临床上很难治疗，其死亡率高达70%以上。

案例中辩方律师的关键申辩理由是：导致黄同学死亡的暴发性肝炎，直接病因是乙型病毒性肝炎感染，而非林同学加在饮水机中的N-二甲基亚硝胺。事实当然不是这样的。

致肝脏疾病的病毒因素不仅限于肝炎病毒。如这次疫情的始作俑者——新型冠状病毒，也会导致重症患者发生肝脏的严重损伤。

黄同学虽然有乙肝病史，但经过治疗，在研究生入学体检时已经达到临床治愈，即乙肝表面抗原阳性，HBVDNA已检测不到，e抗原转阴，e抗体转阳，肝功能在正常水平。而N二甲基亚硝胺是一种高毒、高致癌的化学品，可被肝脏中的酶代谢成甲醛、甲醇和烷基化中间产物，后者可以与蛋白质和DNA上的碱基结合，显示出强烈的肝毒性，造成肝细胞的大面积坏死。中毒者病情进展迅速，几乎无药可救。最后尸检肝脏病理也证明了这一点，林同学没能逃脱法律的惩罚。

暴发性肝炎的主要病因是什么

这就需要科普一下导致暴发性肝炎的主要病因。

度娘说暴发性肝炎主要由肝炎病毒感染、接触有毒试剂或药物等引起。对照临床实际情况，应该说基本正确，但稍有出入。致肝脏疾病的病毒因素中以肝炎病毒为主，但又不仅限于肝炎病毒。如这次疫情的始作俑者——新型冠状病毒，也会导致重症患者发生肝脏的严重损伤。

致暴发性肝炎的肝炎病毒中，乙型肝炎病毒占了绝大多数。偶尔，戊型肝炎病毒感染也会导致暴发性肝炎。甲型肝炎病毒引发的暴发性肝炎较少，且多数发生在过去存在肝脏疾病的病人中。丙型肝炎病毒能否引发尚无定论。目前丙肝特效药已上市，多数丙肝患者可经正规抗病毒治疗转阴。乙肝虽无法彻底治愈，但是随着新型核苷类药物的普及，以及新生儿乙肝疫苗的普遍接种，因此临床病例已逐年减少，而药物或毒物所致的暴发性肝炎正逐年升高。

药物导致的暴发性肝炎有多少

案例二

广东一位政法系统劳模， 一年前体检发现乙肝小三阳， 即H B s A g 、HBeAb、抗HBC三项阳性，HBV-DNA正常，肝功能指标均正常，影像提示轻度肝硬化。其笃信传统医学，遂找当地老中医开土三七等中药偏方调理。服用中药几周后在家突然昏迷，被家人急送医院，检查发现皮肤明显发黄，腹大如鼓，胆红素等肝功能指标严重异常，影像提示大量腹水。入院后诊断为暴发性肝炎。虽经积极治疗，病情仍迅速恶化，最终肝移植成唯一选择。医院为他紧急进行了原位肝移植术，切除的病肝病理学表现为肝窦淤血、扩张，小静脉阻塞，肝细胞不同程度变性、坏死，小叶中央静脉内皮水肿或纤维增生，符合肝小静脉闭塞病。手术后病人逐渐好转顺利出院，目前病人已恢复正常工作。

这个病例是我们临床遇到的药物中毒性暴发性肝炎中较为典型的一例。在国外，药物（特别是对乙酰氨基酚）已成为暴发性肝炎最常见的病因。

在我国，中药的不当使用已占暴发性肝炎相当大的比例。本例中病人服用的土三七，内含吡咯烷生物碱成分，可造成肝小静脉阻塞，肝细胞不同程度液化坏死，短期内可见腹水和黄疸等症状，而且这种损害常无法逆转，甚至可能发展为肝功能衰竭。

很多国人的传统观念认为中草药无毒副作用，但事实并非如此。草药所含成分复杂，已知具有肝毒性的中药种类至少有100种以上，除了上文提到的土三七，毒性较强的还有：何首乌、细辛、马兜铃、天仙藤、关木通、篦麻子、番泻叶、天花粉、棉籽、防己、槐花、雷公藤等。

中药的毒副作用已逐渐被我国药监部门重视，在最新出版的2020版《中国药典》中，马兜铃、天仙藤、黄连羊肝丸等已被除名。

暴发性肝炎一旦发生，病情凶险，病死率极高，往往还来不及引起重视，病情就已不可逆转。

除了及时送医积极抢救，必须强调“重在预防”。

1.防治肝炎：定期疫苗接种，规范病毒治疗。

2.药莫乱吃：没事别乱吃药，莫信保健产品;中药并非无毒，膏方也别乱补。

3.戒酒戒烟：酒精最伤肝脏，提倡以茶代酒。

4.健康饮食：多吃蔬菜水果，少食油炸腌烤。

5.休息锻炼：规律起居作息，少熬夜多运动。