认识颞下颌关节紊乱综合征

周定刚

颞下颌关节紊乱综合征是口腔颌面部最常见的疾病，其多数因关节功能失调导致，一般预后较好，仅少数病例发生器质性改变。发病年龄以20～40岁为主，女性患病率明显高于男性。

有三大临床表现

颞下颌关节紊乱综合征主要的临床表现有颞下颌关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和不同程度的下颌运动障碍。

疼痛部位一般在关节区或关节周围，并伴有轻重不等的压痛，关节酸胀或疼痛尤以咀嚼或张口时明显。关节弹响在张口活动时出现，响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的下颌运动阻碍为张口受限，张口时下颌偏斜、下颌向左右侧运动受限等。此外，该综合征还会伴有耳颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。

发生大致与四个因素有关

颞下颌关节紊乱综合征的具体病因目前仍不清楚，但一般与以下几方面有关：

精神因素如焦虑、急躁，常致使颞下颌关节紊乱综合征加重。

创伤因素很多患者都有局部创伤史。如曾受外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠肌肉的不协调收缩）等急性创伤因素，还有经常咀嚼硬食（嚼槟榔等）、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损、咀嚼肌群功能失调。

咬合关系错乱咬合关系错乱会破坏关节内部结构间功能平衡，引起颞下颌关节紊乱综合征。咬合受干扰、牙齿被过度磨损、磨牙缺失过多、有不良修复体、颌间距离过低等会导致咬合关系错乱。

全身及其他因素例如类风湿性关节炎，也可能引起颞下颌关节紊乱综合征。此外，一些医源性因素，如鼻咽癌的放射治疗、颞颌关节周围相关手术等，也会导致咀嚼肌的结构和功能改变，引发颞下颌关节紊乱综合征。

可通过影像学检查协助诊断

临床可通过以下影像学检查协助诊断。

X線平片其可发现有无关节间隙改变和骨质改变，如是否硬化、骨破坏或增生、囊样病变等，医生可通过对比开口和闭口两个不同状态时髁状突的位置，了解关节的运动状态。

关节造影其可发现关节盘是否移位、穿孔以及软骨面的变化。近年来，利用关节内窥镜检查技术，可发现本病的早期改变，如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连，以及未分化成熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。

锥形束CT 该检查设备分辨率很高，可以发现关节硬组织的细微结构变化，对关节病的诊断很有意义。

磁共振通过高分辨率的磁共振图像，可以判断关节盘和肌肉等软组织的情况，为诊断颞下颌关节紊乱综合征提供重要的信息。

需与以下疾病区别开

颞下颌关节紊乱综合征实际上有很多类型，临床表现复杂多变，诊断往往需专科医师通过临床表现及影像学资料，加以鉴别后才能做出具体的诊断。该病应与以下疾病区别开：

肿瘤颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，而常被误诊为颞下颌关节紊乱综合征，以至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴有脑神经症状或其他症状时，应考虑是否患有肿瘤。

颞下颌关节炎急性化脓性颞下颌关节炎症状为关节区红肿，压痛明显，尤其不能上下对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。类风湿性颞下颌关节炎常常伴有全身游走性、多发性关节炎，尤以四肢小关节易受累，晚期可发生关节强直。

耳源性疾病外耳道疖和中耳炎症导致的疼痛也常放射到颞下颌关节区，并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难与颞下颌关节紊乱综合征区别开。

颈椎病颈椎病可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，但疼痛与张口咀嚼无关，而常常与颈部活动和姿势有关，部分患者会运动异常。影像学检查可将其与颞下颌关节紊乱综合征鉴别。

茎突过长综合征该综合征除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，还常常在开口、咀嚼时引起髁状突后区疼痛以及关节后区、耳后区和颈部牵涉痛。影像学检查可以确诊。

癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭常伴全身其他肌痉挛或抽搐症状。此病多发于女青年，患者既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生张口困难或牙关紧闭。此病用心里暗示治疗常能奏效。

治疗：优先考虑无创治疗

治疗颞下颌关节紊乱综合征需依据患者临床表现来制定具体的治疗方案，根据治疗会不会引起创伤分为无创治疗、微创治疗及有创治疗。治疗原则首选创伤最小但效果最佳的方案。治疗一般先使用颌板、理疗、药物等无创治疗，当保守治疗失效后才选择封闭性治疗、关节药物注射等有创方法进一步治疗。

对于颞下颌关节紊乱综合征治疗总的目标是实现缓解颞下颌关节区疼痛;缓解张口受限，改善关节功能;防止颞下颌关节进一步损伤;提高生命质量，减少颞下颌相关疾病的发病率。

无创治疗目前临床上常用的无创治疗方法有颌板、药物、物理治疗及中医治疗等。其中颌板治疗是通过松解髁突与关节窝和关节盘，来保护关节、预防关节盘退行性病变及缓解关节压力。无创治疗使用药物的主要目的是缓解关节疼痛、肿胀等症状，主要有非甾体类抗炎药、类鸦片类止痛药、皮质类固醇、肌松剂、抗抑郁药、抗焦虑药等六类。用药时要有针对性选择，注意合理用药，避免长期依赖用药和产生耐药性及成瘾性。药物治疗常与其他治疗方法联合使用，尤其应配合心理行为治疗。物理治疗方法种类较多，如咀嚼肌训练、温热理疗、半导体激光理疗、超声治疗、光照、离子电渗疗法、机能反馈疗法等治疗手段。

微创治疗当无创治疗不能改善临床症状时，才采用微创治疗。微创治疗有封闭治疗、关节腔内及周围药物注射、关节镜外科治疗、关节腔灌洗术等。

有创治疗这类治疗仅用于极个别病例，即临床症状非常严重，患者生活质量受到明显影响时，才采用该治疗方法。有创治疗一般为开放外科手术治疗，如关节盘摘除术、关节成形术、关节置换术等。临床上较少使用有创治疗。