新疆某三甲医院患者住院费用构成变动分析

朱艳花 鲁晓蕾 钱丽娟 卢炳利

克拉玛依市中心医院信息科，834000 新疆 克拉玛依

我国医疗卫生事业已步入快速发展阶段，医疗费用呈现出不合理的增长趋势;同时控费问题亦是当前医疗改革中最为突出的难题。如何更好地控制医疗费用地不合理增长，且又不损害其合理增长的部分，是目前医疗卫生行业亟待解决的问题[1]。某院作为某市唯一一所集医疗、教学、科研、预防、康复、急救为一体的大型综合性“三级甲等”医院，担负着某市及周边地区300余万人口的疑难杂症及急危重症的救治及各项医疗卫生工作。为了解患者住院费用的构成变动情况，控制住院费用的过快增长，对某院2015—2019年期间所有住院治疗的患者费用采用结构变动分析法进行统计分析，以期为医院进一步建立合理控费机制提供有益参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料均来源于某院HIS信息系统2015年1月至2019年12月期间的费用数据，数据真实、可靠。出院患者的费用明细分为药品费、床位费、诊查费、检查费、手术治疗费、化验费、护理费、材料费和其他费用，共计9项。

1.2 研究方法

采用结构变动分析法分析2015—2019年该院住院患者费用结构变动情况[2-4]。结构变动值(VSV)指一个事物各组成部分的构成比在某时期的期末值与期初值之差；VSV>0，表示结构正向变动，说明期末该费用占总费用构成较期初增加；反之，则表示结构负向变动。结构变动度(DSV)指一个事物各组成成分的构成比在某时期的期末值与期初值差值的绝对值之和，用来反映期内事物构成变化的特征和发展趋势；结构变动度的值在0%～100%之间波动，波动值越大，说明期内的结构变动程度越大。结构变动贡献率指各组成成分的结构变动值的绝对值在结构变动度中所占比重，反映了某组成成分的变化对总的结构变动影响的大小。计算公式如下：

(1)结构变动值：

VSV=Xi1-Xi0，

其中,i为费用项目序列号；0代表期初；1代表期末；Xi1表示期末第i项费用占总费用构成比，Xi0表示期初第i项费用占总费用构成比。

(2)结构变动度：

DSV=∑|Xi1-Xi0|，i=1，2，…，9。

(3)结构变动贡献率:

|Xi1-Xi0|/DSV×100。

2 结果

2.1 患者人均住院费用构成情况

2015—2019年住院费用中主要以药品费、材料费、手术治疗费为主。药品费用构成比呈逐年下降趋势，由2015年的33.27%下降至2019年的23.90%；材料费用构成比总体呈微下降趋势；手术治疗费构成比呈明显上升趋势；床位费、诊察费的构成比变化不大；检查费与化验费构成比整体呈增长趋势。人均住院费用逐年增长，至2018年达到峰值后略有下降。见表1。

表1 2015—2019年人均住院费用及构成

2.2 住院费用结构变动值和变动度情况

结构变动度能够综合反映一定时期内事物构成变化的特征及变化的趋势，故将2015—2019年划分成5个时间阶段。各阶段内费用的结构变动值与结构变动度见表2。2015—2019年住院费用的结构变动度为26.45%，其中2015—2016年为结构变动的峰值，为12.36%。这一阶段的结构变动主要是由药品费降低，手术治疗费、材料费增加所引起。三者的累计变动度达10.12%，占该阶段总变动度的81.88%；而2016年后结构变动度发生明显下降。

表2 2015—2019年住院费用结构变动值和变动度 单位:%

2.3 费用项目结构变动方向

结构变动值的正负能够反映费用构成的变动方向。药品费在各时间段内的结构变动值都为负值，说明药品费用在各时间段内都有下降；化验费在2015—2016年结构变动值为负值，而在2016—2019年间结构变动值都为正值，说明化验费有上升趋势；手术治疗费在各时间段内的结构变动值都为正值，说明手术治疗费在各时间段内都呈上升趋势。2015—2019年的总费用中出现明显上升的费用项目主要有手术治疗费、护理费、化验费；出现明显下降的费用项目有药品费和材料费；而诊察费、床位费及其他费用的变化不大。见图1。

图1 2015—2019年住院费用结构变动方向

2.4 各项费用对住院费用结构变动的贡献率情况

各时间段内的各项费用对住院费用结构贡献率的排名次序各不相同。2015—2016年贡献率居于前3位的是药品费、手术治疗费、材料费；2016—2017年贡献率居于前3位的是材料费、手术治疗费、药品费；2017—2018年贡献率居于前3位的是药品费、手术治疗费、护理费；2018—2019年贡献率居前3位的是材料费、手术治疗费、化验费。这5个时间段内药品费和材料费轮流位居贡献率的第1位，药品费的贡献率呈明显的“W”型变化趋势；而材料费的贡献率呈明显的“M”型变化趋势，与药品费刚好相反。手术治疗费在各时间段内的贡献率都居于第2位，而诊察费、床位费及其他费用在各时间段内的变动不是很明显。就2015—2019年整体而言，药品费、手术治疗费、材料费是引起住院费用结构变化的主要因素，三者的累计贡献率达78.07%。

表3 2015—2019年各项费用对住院费用结构变动的贡献率 单位：%

3 讨论

5年来该院人均住院费用呈逐年上升至2019年略有下降的趋势，费用结构出现较大波动。2015—2019年费用结构变动度为26.45%。药品费用是引起住院费用结构变动下降的主要项目，其贡献率为35.45%；能够体现医务人员劳动价值的手术治疗费、护理费、床位费、诊察费等项目均为正向变动，四者的累计贡献率为42.45%，说明医务人员的劳动价值得到了很大程度地重视。住院费用中药品费用所占比例逐年下降，且下降趋势明显，说明该院自2015年底实行药品零差价后对于住院药品费用的控制效果显著；同时也说明药品零差价的实行是患者住院药费用下降的主要原因，这与李凌华[2]等的研究一致。另外，手术治疗、化验检查等费用地增加也会造成药占比一定程度地降低。

在住院药费大幅下降的情况下,患者的住院总费用扔在持续增长，一方面是与新技术引进，新业务开展以及收治危重症病人数增加有关；另一方面是由于材料费、检查费、化验费地不合理增长所导致。2015—2018年间材料费用的构成比都仅次于药品费用，位居第2，提示材料费用应成为继药品费用后控制医疗费用过度增长的重点项目之一。卫生材料费用占比过高，是由于随着新型技术在临床的应用，需要新型的医用材料，并且目前医用卫生材料主要由企业自主定价，缺乏有效审查和监管，导致部分医用材料价格虚高，进而使得卫生材料费用增加[5]。针对卫生材料费用过高问题，一方面建议物价部门能够制定国产医用材料的定价规则及进口医用材料的加价规则，从而达到合理定价的目的；另一方面要求医院实施材料零加成，按要求合理控制医用材料及其他高值耗材的使用，并加强对医师行为的监管工作。自2018年底该院开始实行材料零加成，同时院方管理层针对耗材成本做出了相关措施。在这一系列的举措下，2019年材料费用的构成比出现明显下降，构成顺位由原来的第2位下降至第3位。说明材料零差价措施能够一定程度地控制材料费用的过度增长，同时管理的干预也能有效地控制材料费用的增长。

新医改的医改调整办法中，对检查与化验项目进行了降价处理，而结果显示化验费、检查费在2015—2019年为正向变动，费用在持续增长。笔者认为造成化验费、检查费不降反增的原因有：一是由于引进新技术和开展新业务所引起的检查、化验费用的增长；二是由于患者的维权意识不断增强，许多医生为了避免不必要的医疗纠纷，从而要求患者做更多的检查[6]；三是由于药品零差价导致药品收入下降和在财政补偿不到位的情况下，医院通过增加化验费、检查费收入，来弥补药品费收入下降对医院带来的影响[7]。针对这一问题，一方面建议医院注重医师的临床技能培训，逐步纠正医生的检查依赖；另一方面建议加强医疗保险机构督查，规范医疗服务行为，对高费用检查和化验的阳性率进行监督控制[9]。

住院费用结构的不合理也与医院内部的管理存在一定的相关。因此，在医院管理层面，在积极执行宏观政策的同时，应逐步走向精细化管理，结合临床路径管理、疾病诊断相关分组(DRG)、QCC等现代医院精细化管理模式，强化医院财务管理，全面提升医院管理水平[8]。

综上所述，影响患者住院费用的因素复杂多变，应采用综合性管理措施加以管控，使医疗费用结构趋于合理化的同时，也能进一步提高医疗服务的质量。