新型子宫下段平行垂直压迫缝合术对凶险型前置胎盘产时出血治疗研究

吴晓，陈大立

（苏州市母子医疗保健中心，江苏 苏州 215002）

0 引言

凶险型前置胎盘定义为前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位者称为凶险型前置胎盘[1]，凶险型前置胎盘常伴有胎盘植入[2]。凶险型前置胎盘致胎盘粘连和植入是引起产时、产后出血的主要原因之一，其出血发生率高，出血凶险，常导致休克、DIC等严重并发症，临床处理困难，子宫切除率高，严重威胁女性的生殖健康。为保留子宫，有一些保守性的手术方式相继出现，如宫腔纱布填塞、局部“8”字缝扎、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合、髂内动脉结扎等。但目前尚无标准化的治疗方法。双侧子宫动脉上行支结扎术现广泛应用于我院凶险型前置胎盘产时出血，其操作较简单，较容易掌握，止血效果好。但结合子宫动脉解剖走行，子宫动脉与相当于子宫颈内口水平约2 cm处，横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支；上支较粗，沿宫体侧缘迂曲上行，称子宫动脉上行支，下支较细，分布于子宫颈及阴道上段。子宫颈内口存在子宫动脉弓形血管，通常的子宫动脉上行支结扎术无法结扎这部分血管。子宫下段平行垂直压迫缝合术可纵向压迫子宫弓形血管，明显减少术中出血及改善患者预后。新型子宫下段垂直平行压迫缝合较传统子宫下段垂直平行缝合的缝合位置更低，可能止血效果更好。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2016年11月至2018年11月就诊于江苏省苏州市市立医院本部母子医疗保健中心术前诊断凶险性前置胎盘者198例，术中明确存在胎盘植入者67例，依据术中情况，行新型子宫下段平行垂直压迫缝合术者20例（研究组），其余病例仅行子宫局部“8”字缝扎、双侧子宫动脉上行支结扎，子宫B-Lynch缝合术等（对照组）。研究组年龄22-38岁，孕周（31-38+5），孕次（2-6）次，产次（1-4）次。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法。子宫下段平行垂直压迫缝合术通过纵向压迫子宫弓状血管，使血流减少、局部血栓形成而止血。操作要点：进腹后，子宫切开胎儿娩出前下推膀胱至宫颈内口，充分暴露子宫下段，由子宫颈内口处或超过宫颈内口、右侧缘内侧0.5-1 cm处进针，经宫腔至子宫后壁相应位置肌层内，在肌层内垂直向上潜行1-2 cm后自前壁出针，自下而上，可缝合2-3针，针针交S锁。同法缝合对侧后分别打结。

1.3 观察指标。观察研究组患者的手术时间、术中出血量、输血量、是否切除子宫切除，术后住院天数，及是否合并其它手术方式。术后42天复查子宫B超无宫腔变形等异常。比较两组的平均手术时间，平均出血量，平均输血量，术后平均住院时间及子宫切除率。出血量采用容积法和称重法计算，输血量指输入红细胞及血浆的数量，但不包含输入纤维蛋白原，冷沉淀等凝血因子量。悬浮红细胞1单位相当于输血200 mL。

1.4 统计学分析。用SPSS 17.0软件，采用t检验的统计方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 凶险型前置胎盘研究组研究结果

表2 研究组与对照组对比结果（n，%）

2 结果

2.1 凶险型前置胎盘研究组研究结果。本次列入研究组的患者为术前诊断凶险性前置胎盘，术中明确有胎盘植入者，术中均行双侧子宫动脉上行支结扎术等基本术式止血，选取基本止血术式后仍有活动出血者行新型子宫下段平行垂直压迫缝合术。均成功保留子宫，具体情况如表1。

2.2 研究组与对照组对比结果 将使用该新型术式的20例与同期未使用该术式的病例47例对比，研究组的平均手术时间，平均出血量，平均输血量，子宫切除率，术后平均住院时间均低于对照组。差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 凶险性前置胎盘保守性手术方法的多样性与重要性。现保守性手术方法有多种：如局部“8”字缝扎、宫腔纱条填塞或球囊压迫、子宫压迫缝合、血管结扎等，以上多种止血手段可灵活运用。当出血凶险急迫时，熟练使用这些技术均较重要。子宫压迫缝合技术存在多种，如Lynch缝合术、Hayman缝合术、子宫下段横行环状压迫缝合法、改良式子宫下段横行环状压迫缝合法等，对减少术中出血量，大幅度减少子宫切除率，降低孕产妇死亡率有显著地积极作用[3]。但目前也有文献报道，B -Lynch缝合术可能造成子宫感染、宫腔变形甚至宫腔粘连等不良结局。髂内动脉球囊导管预置术及股动脉预置管近几年也运用于临床中，有研究显示预置管术可显著减少术中出血量和输血量[4]，但需预防相应并发症，如血栓性疾病等。该技术未广泛应用于临床，尚缺乏循证医学上的证据，其安全性及有效性有待进一步研究。

3.2 新型子宫下段平行垂直压迫缝合术对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的有效性和优越性。曾有国外文献报道，子宫下段平行垂直压迫缝合法，具体方法为：子宫切开胎儿娩出前下推膀胱至宫颈内口，充分暴露子宫下段，由子宫颈内口上方2-3 cm、右侧缘内侧3 cm处进针，经宫腔至子宫后壁相应位置肌层内，在肌层内垂直向上潜行1-2 cm后自前壁出针，同法缝合对侧后分别打结。该种缝合法可减少术中出血量，减少子宫切除率[5]。本次研究的新型缝合法在国外研究的基础上有所改进，根据子宫颈内口子宫动脉弓形血管走向，采用由子宫颈内口处或超过宫颈内口、右侧缘内侧0.5-1 cm处进针，经宫腔至子宫后壁相应位置肌层内，在肌层内垂直向上潜行1-2 cm后自前壁出针，自下而上，可缝合2-3针，针针交S锁。该缝合方式较以往垂直平行缝合结扎血管更多更全，更有效减少产时产后出血量，缩短了手术时间，减少术中出血量，减少子宫切除率。本次研究的患者术中诊断胎盘植入，有19例患者存在产时出血＞1000 mL，该20例患者均行双侧子宫动脉上行支结扎术，该术式后仍有活动出血遂行新型子宫下段平行垂直压迫缝合术。缝合后出血量明显减少。本研究表明，研究组的平均手术时间，平均出血量，平均输血量，子宫切除率，术后平均住院时间均低于对照组。分析其可能原因：结合子宫动脉解剖走行，子宫动脉与相当于子宫颈内口水平约2 cm处，横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支；上支较粗，沿宫体侧缘迂曲上行，称子宫动脉上行支，下支较细，分布于子宫颈及阴道上段，位于子宫颈内口处，称子宫动脉弓形血管，对照组仅行子宫动脉上行支结扎术无法结扎这部分弓形血管。这部分弓形血管供应子宫下段及宫颈，胎盘植入多发生于子宫下段，容易出血，研究组的新型子宫下段平行垂直压迫缝合术缝可纵向压迫子宫弓形血管，因此明显减少了术中出血量，很大程度上避免了子宫切除，同时也缩短了手术时间及术后住院时间。因此该新型子宫下段平行垂直压迫缝合术确实有效。值得推广。

值得探讨的是该种新型手术方式要求下推膀胱至宫颈内口，不适用于存在胎盘植入到膀胱的患者，对于凶险性前置胎盘合并胎盘植入至膀胱者的新型手术方式尚需进一步研究。该研究组有8例患者同时行子宫整形术（对于凶险型前置胎盘胎盘深层植入者，植入部位菲薄出血，采用植入部位部分切除后整形缝合术）。均取得很好的效果，明显减少了术中出血量，避免了子宫切除。术后随访B超均未见明显异常。尤其针对于凶险性前置胎盘胎盘植入患者，两种术式结合可进一步改善患者预后。