右侧宫角穿透性胎盘植入致子宫破裂1例

宋国志

患者女，27岁，G5P2，因产后胎盘滞留伴腹痛、头昏、心慌2小时急诊入院，患者孕期无不适，未行产前检查，2小时前患者因停经32周-1，阴道流水后就诊于私立妇产医院住院分娩，产程进展顺利，宫口开全后分娩一死胎，产时顺利，产时出血约300毫升，胎儿娩出后患者出现持续性腹部胀痛，检查胎盘、胎膜无法娩出，阴道宫颈无裂伤，阴道流血量少，患者腹痛加重，感腹胀、头昏、乏力、心慌、胸闷，急诊立即转送入我院，以“失血性休克”收入院。患者既往体健，孕足月平产2次，流产2次，入院查体：体温35.9℃，脉搏165次/分，呼吸40次/分，血压70/58mmHg，一般情况差，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤冰冷，心肺无特殊，腹部膨隆，全腹部压痛、反跳痛，叩诊实音。妇科检查：宫底脐上1横指，边界清楚，收缩好，质硬，压痛，外阴无裂伤，阴道无活动性流血，阴道内填塞小纱布3块，取出纱布检查，阴道壁及宫颈无裂伤，宫颈口少许流血，未见脐带及胎盘。B超检查：1）胎盘滞留？（子宫增大，宫腔底部见88 mm×81mm中低回声包块，边界不清，形态不规则，CDFI周边见血流信号）2）、腹部及盆腔大量积液。右侧腹穿抽出不凝血3毫升，血常规：白细胞23.28×109/L，红细胞2.57×1012/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积23.9%，血小板247×109/L，中性粒细胞90.40%。入院诊断：1.失血性休克，2.失血性贫血，3.腹腔内出血：1）子宫破裂？2）胎盘穿透性胎盘植入？处理：入院后积极深静脉置管建立双通道输液、输血补充血容量纠正休克，腹腔内出血，考虑子宫破裂，急诊行剖腹探查，术中见腹膜紫蓝色，腹腔大量积血及血凝块3000毫升，子宫孕6+月大小，质硬，右侧宫角约100mm×90mm×90mm面积向外突起，紫红色，壁薄，见网状曲张血管，表面顶部见50mm×40mm破裂口，活的性出血，右侧宫角破裂口周围见胎盘完全植入子宫壁穿透子宫浆膜层并致子宫破裂出血（见术中图片），左侧宫角及子宫体部收缩好，因患者年轻，胎盘植入右侧宫角，未植入部位子宫收缩好，建议行胎盘植入部位右侧宫角切除保留子宫，与患者家属沟通，家属表示理解，同意行右侧宫角切除，顺子宫右侧血管怒张边缘完全切除胎盘植入部位的右侧宫角，检查切口边缘无植入胎盘组织，宫腔出血少，用2/0吸收性修补缝合塑型子宫，手术顺利，术中输同型A型去白细胞悬浮红细胞1200毫升、血浆600毫升，术后抗感染、缩宫、输血等对症支持治疗，术后7天痊愈出院，切除部位子宫及胎盘送病理检查：1）胎盘植入，局部穿透子宫肌层，2）送检脐带切面见三根血管，未见炎细胞浸润及血栓形成。

讨论：1.子宫破裂是严重产科并发症，病情危急，抢救不及时危及生命，多发生于外伤、临床后或孕中晚期瘢痕子宫自发性破裂，而胎盘穿透性植入造成子宫破裂罕见。

2.胎盘植入依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连、胎盘植入以及穿透性胎盘植入和植入面积分为完全性和部分性胎盘植入，近年来胎盘植入发生率较前升高20倍，其发病多与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良、创伤等因素有关，多发生于子宫前壁下段，发生子宫角胎盘着床部位植入穿透子宫肌层造成子宫破裂罕见（1）。由于子宫角处肌层薄弱，血管丰富，孕晚期临产后，宫缩后宫腔压力逐渐增大，变薄的宫壁承受不了不断增加的压力而破裂。该患者临产胎儿分娩后腹痛加剧，紧急进入休克状态，检查阴道出血不多，阴道宫颈无裂伤，急诊转送我院，急诊剖腹探查见右侧宫角部位穿透性胎盘植入致子宫破裂出血，子宫破裂口大，出血多。穿透性胎盘植入未发生子宫破裂出血前均无明显临床表现，难于诊断。其体征不同于完全子宫破裂，通常子宫轮廓清楚仅子宫浆膜穿透部位活动性出血，引起腹膜刺激征，易误诊为产时肝脾破裂，该患者剖腹探查发现穿透性胎盘植入致子宫破裂。

3.预测胎盘植入常用的方法超声和磁共振。当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失，预测胎盘植入敏感性为83%，特异性为95%。由于MRI价格相对昂贵，限制了其在临床的广泛应用。如果超声预测胎盘植入，后MRI预测评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度，其敏感性为82%，特异性为88%。为临床处理作决策。该患者未做产前检查，产时无处理决策，造成产程过程中宫压增加子宫破裂，腹腔内大出血患者严重休克状况，因此一但胎儿娩出后患者腹痛加重，血压降低，心率增快，检查子宫收缩好，阴道流血少，应考虑子宫破裂的可能，值得我們进一步探讨。

4.处理方式上，穿透性胎盘因病情隐匿，破裂后暴露时间长，出血较多，感染机会大方法，多以子宫切除，本例胎盘植入位于右侧宫角，发现早，检查未植入部位子宫收缩好，考虑感染机会不大，结合患者年轻，仅以右侧宫角胎盘植入部位切除，保留了子宫，防止子宫切除后的拒经等症状，从生理及心理上减轻了患者痛苦。

5.另外值得一提的是生育政策放开多次前次剖宫产史、高龄妊娠、胎盘植入史、多次流产史等，已成为再次妊娠胎盘植入的高危因素，不能不引起产科医师重视。

6.总之穿透性胎盘植入是产科危及重症，因此对要求行保守治疗，但需要详细告知病人相关并发症并需要严密定期随访。

7.术中图片及病理报告。

【参考文献】

[1]（2015）中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科学分会产科学组胎盘植入诊治指南.

作者简介：宋国志（1973、02、01）男，妇产科副主任医师。