床旁肺部超声对急性呼吸窘迫综合征的诊断价值

倪浩亮 曹培洪 曹冬毅 刘锋楼 茅益东 邱艳萍 季 勇

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU 最常见的急危重疾病，病死率高达27%～45%［1］。胸部 CT 是 ARDS 诊断“金标准”［2］，但是其具有辐射大、重复性差、检查途中可能会因搬运导致患者病情恶化而危及生命等缺点，故无法推广应用。本组应用床旁超声对我院ICU120 例疑似ARDS 的患者进行诊断及病情评估，旨在探讨床旁肺部超声对ARDS诊断价值。

资料与方法

一、临床资料

选取 2016 年 1 月至 2019 年 12 月我院 ICU 收治的疑似ARDS 患者 120 例，根据 2012“柏林标准”［3］确诊 ARDS 患者80 例，男64例，女16例，年龄27～78岁，平均（54.5±14.3）岁；肺挫伤34例，肺部感染32例，感染性休克8例，误吸6例。其中非重度组60例［PaO2/FiO2为100～300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，重度组20 例（PaO2/FiO2<100 mm Hg）。纳入标准：①所有患者均需呼吸机支持，入院后均完成胸部CT、血气分析；②ICU 住院时间≥1 d 患者。排除标准：①血液系统、自身免疫等严重基础疾病；②因大量胸腔积液、皮下气肿、严重胸廓畸形等无法获取满意超声图像者；③严重生命体征不平稳不能外出行CT 检查者；④有肺部或心脏手术史者；⑤因皮肤损伤或其他原因无法行PiCCO 监测者。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均知情同意。

二、仪器与方法

1.肺部超声检查：使用迈瑞UMT 300 彩色多普勒超声诊断仪，扇形凸阵探头，频率3 MHz。患者取平卧位，保持探头垂直肋间隙，将患者双侧肺部分为左上、左下、右上、右下4 个大区，每个大区再按腋前线、腋后线为界分为前胸部、侧胸部、后胸部3 个小区，每例患者检查12个肺区（图1），观察每个肺区的彗星尾征（B线）、肺实变、胸腔积液等超声征象。根据肺部超声评分标准对每个肺区进行评分［4］：超声表现正常为0分；出现稀疏彗星尾征（B 线<3 个）为1 分；前、侧、后胸部出现弥漫彗星尾征（B 线≥3 个）分别为4、3、2 分；前、侧、后胸部出现肺实变（支气管充气征）分别为5、4、3 分；前、侧、后胸部出现胸腔积液（四边形征）分别为1、1、0分。每例患者的肺部超声评分为12个肺区评分的总和。

2.评估严重程度方法：①血管外肺水（EVLW）测定，入院后进行右侧颈静脉或右锁骨下静脉置管并连接温度传感器，经股动脉置入PiCCO 导管，导管电极连接到PiCCO 监测仪，使用0℃～8℃的0.9%氯化钠注射液10 ml经深静脉置管迅速推注，重复 3 次，取平均值，记录EVLW，EVLW 数值越高，ARDS 病情越严重；②急性生理与慢性健康（APACHE）Ⅱ评分，包括慢性健康状况评分、急性生理学评分及年龄评分3个总分，APACHE Ⅱ评分越高，ARDS病情越危重。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以±s表示，组间比较行t检验。以柏林标准为诊断金标准，绘制肺部超声评分诊断ARDS 的受试者工作特征（ROC）曲线，获取肺部超声评分诊断ARDS 的截断值，并计算曲线下面积。相关性分析采用Pearson相关性分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、非重度组与重度组肺部超声、EVLW、APACHE Ⅱ评分比较

重度组肺部超声评分、EVLW 及APACHE Ⅱ评分均明显高于非重度组，差异均有统计学意义（均P<0.01）。见表1 和图1，2。

表1 两组肺部超声评分、EVLW、APACHE Ⅱ评分比较（±s）

表1 两组肺部超声评分、EVLW、APACHE Ⅱ评分比较（±s）

EVLW：血管外肺水；APACHEⅡ评分：急性生理与慢性健康评分

组别非重度组（60）重度组（20）t值P值肺部超声评分20.07±2.35 25.50±1.27 3.179 0.003 EVLW（ml/kg）8.77±2.08 14.00±1.16 9.936<0.01 APACHE Ⅱ评分10.20±2.59 15.60±0.70 10.339<0.01

图1 重度组一45岁男性患者超声图像，表现为自胸膜线发出，垂直于胸膜线，随胸膜滑动而移动的、非对称性、延伸至远场的高回声激光束条，1个肋间隙超过3条；肺部超声评分28分

图2 非重度组一63岁男性患者超声图像，表现为自胸膜线发出，垂直于胸膜线，随胸膜滑动而移动的、非对称性、延伸至远场的高回声激光束条，1个肋间隙小于3条，肺部超声评分20分

二、肺部超声评分对ARDS的诊断效能

肺部超声评分法诊断ARDS 的敏感性、特异性及准确率分别为87.5%、75.0%及83.3%，见表2。绘制肺部超声评分诊断ARDS 的ROC 曲线，肺部超声评分18 分为诊断ARDS 的临界值，其对应的曲线下面积及95%可信区间为0.913（0.841～0.985）。见图3。

表2 肺部超声评分法诊断ARDS结果 例

图3 肺部超声评分法诊断ARDS的ROC曲线图

三、相关性分析

肺部超声评分与EVLW（P<0.05）、APACHE Ⅱ评分均呈正相关（r=0.890、0.904，均P<0.05）。见图4，5。

图4 肺部超声评分与EVLW的相关性分析散点图

讨 论

目前，ARDS 的诊断主要依靠影像学检查。但是，作为“金标准”的CT 检查，仍不能满足重症患者需要避免转运和辐射损伤的临床要求，不能全面推广。随着超声医学的发展，研究［5］表明，超声可以有效反映肺部的通气状态和病变情况，对ARDS引起的肺实变、肺不张、胸腔积液及气胸有较高的诊断敏感性，且能同时满足急危重症患者的床边操作，对ARDS 有着明显的诊断优势。张丹丹等［6］采用床旁超声与“金标准”CT 诊断进行对比研究发现，超声评分对ARDS的诊断敏感性、特异性分别为95.0%、85.7%，提示超声评分与CT 的诊断敏感性相接近，但特异性偏低。本研究通过对120例疑似ARDS 的患者进行床旁超声检查，也与CT 诊断进行对比研究，其结果显示，超声评分对ARDS 的诊断敏感性、特异性分别为87.5%、75.0%，显示超声评分对ARDS 具有一定的诊断效能，但诊断敏感性、特异性均偏低，分析原因可能与样本量较少及纳入标准不严格导致的结果偏倚有关。

以往，临床上评估ARDS 病情严重程度的相关指标主要依靠呼吸机和血气分析等相关功能指标，缺点是具有一定的滞后性及创伤性。近年来，有学者［7］在ARDS 柏林定义的基础上通过设定超声评分评估来ARDS 病情严重程度，结果显示床旁肺超声评分不仅能够判断ARDS 患者病情的严重程度，而且能够提示预后，甚至有望成为ARDS 分级标准的量化指标。本研究依据ARDS 病情进行分组，结果显示非重度组超声评分为20.07±2.35，重度组为25.50±1.27，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），表明床旁肺超声评分对ARDS 患者的预后有较好的预判作用，提示床旁肺部超声能够成为ARDS分级的诊断标准。

EVLW 和APACHE Ⅱ评分是临床常用的评估ARDS 病情严重程度的量化指标。研究［8］表明EVLW 与ARDS 患者的肺泡膜损伤呈正相关，所以其不仅能够反映ARDS的病理特征，也能够提示ARDS 的预后。本组经相关性分析显示，肺部超声评分与EVLW、APACHE Ⅱ评分均呈正相关（r=0.890、0.904，均P<0.05），提示肺部超声评分对ARDS病情的预后有较高的提示作用。与张磊等［4］研究结论一致。

综上所述，床旁超声检查能够量化反映ARDS患者的肺损伤程度，且其超声评分与病情严重一致性好，临床实用价值显著。