完整学科体系建设构成重症医学发展的指引与挑战——专访中华医学会重症医学分会第三届主任委员、东南大学重症医学研究所所长邱海波

文/本刊记者 黄柳

邱海波中央疫情防控指导组专家组成员国家卫生健康委专家组专家东南大学中大医院党委副书记著名重症医学专家

在致力于打造规范化同质化重症医学诊疗体系的同时，重症医学正在构建和完善“预警—救治—长期预后”的大学科体系。

“最早的出征，最久的坚守！”“从严冬到盛夏，转战鄂黑吉，与疫情鏖战139天”……这些都是中央疫情防控指导组专家组成员、国家卫生健康委专家组专家、东南大学中大医院党委副书记、著名重症医学专家邱海波教授过去数月的真实经历写照。

从2005年四川省猪链球菌病疫情，2008年汶川地震救治危重伤者，2009年甲型H1N1流感疫情，2010年玉树地震……邱海波都奋战在最前线，且一直讲着同一句话，“在最具挑战的现场，给病人最多的生命机会，这就是ICU医生的使命！”

从1月19日开始，在湖北武汉新冠肺炎重点疫区，他先后参与了第2版到第7版的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的制定工作，明确了重症、危重症患者治疗路径。

4月24日，武汉重症新冠肺炎患者清零！

4月26日-6月5日，邱海波转战黑龙江、吉林，指导重症患者的救治。

6月5日，邱海波圆满完成国家赋予的使命，返回南京；回到东南大学中大医院重症医学科——他和团队“与死神抢人”的日常主战场；6月18日，邱海波教授在办公室接受了《中国医院院长》杂志记者电话专访，回溯重症医学学科发展，畅谈他对学科体系建设的思考，以及在他心目中重症医学科长期面对以及仍将面对的重重挑战……以下为本次采访部分内容的归纳与总结。

今年是南丁格尔诞辰200周年，其实重症医学的萌芽与这位现代护理学奠基人密切相关。19世纪50年代的克里米亚战争中，南丁格尔为了降低战伤感染率而对重伤士兵进行集中护理，这是重症医学监护的雏形。到了20世纪20年代，约翰霍普金斯医院的神经外科专家发现，脑外科手术后患者病情变化特别快，术后的观察与处理的重要性不逊于手术技艺，因此他们开出了最早的重症监护床位，也是神经外科ICU。1971年美国重症医学会成立，标志着重症医学正式诞生。重症医学由最初的加强监护单元发展成为独立的一门医学学科。

总结来说，伴随现代医学的发展，专科亚专业化加速，专科越分越细；在此背景下，有一类患者，随着病情的发展，其救治必定是超过专科范畴的；从这个角度来看，重症医学科的出现与发展是必要的，也是必然的！

正如美国神经外科最早开出重症监护病房ICU，很多外科侵入性较强的手术，术后监护直接影响了患者存活率。以国内医疗纠纷较多发的脊柱、颈椎手术为例，很多手术操作特别顺利，但由于手术过程难以避免的触碰，导致颈髓微小部分出血、水肿，随后髓内压力升高压迫到了膈神经，进而影响到呼吸功能。如果术后监护及时发现并给氧，患者可安然度过；若不能及时发现，则生命指征可能急转直下，无可挽回。因此密切、专业的观察与处理非常重要。与此同时，面对复合型、多发性疾病并且危及患者生命的情况，有一组医护团队可以通过抗休克、抗感染、复苏等多重技术手段，将患者的生命体征控制住，重症医学正发挥出跨专业紧急救治、守住生命最后一道防线的无可替代的功能。

在生命被危及，一定的时间阶段内，器官衰竭的历程是有规律可循的；规律包括器官之间的相互影响机制，肌体经历的共同的病理、生理过程。

因此，重症医学涉及神经、血液、消化、呼吸等多系统以及多器官、多学科的诊断、综合性理解与救治，专业性、学科性特别强。

合格的重症医学科医生需要满足三项基本要求：第一，了解各类的原发病，具备系统、综合性的医学知识；第二，懂得各个系统疾病以及不同的损伤导致器官衰竭的机制是怎样的；第三，掌握生命支持技术，懂得在合适的时机用恰当的技术，守住生命的最后防线。学理念与思想武装的一批医务人员。院长、医院管理者应该要了解，医院经过专业化培训、掌握了重症医学理念与技术的医生，远比设备更重要、更有价值。

现代医学及技术发展到今天，器官功能支持的技术已经非常强大了，我国一些三级医院的相关硬件与设备丝毫不逊色于西方发达国家，但我们需要提升的，正是在恰当的时间或时机，给病人恰当的器官支持或生命支持手段，国际惯常的表达是Right Time,Right Therapy。

以这次疫情中新冠肺炎重症患者的救治为例，重症医学科医生的生命支持技术有很多种，有鼻导管吸氧、气道插管、有俯卧位、有ECMO等，但在什么时机应该用什么，对不同的病人应该怎么用；如何判断并合理施治，恰是考验重症医学科医生的救治思维与水平的时候。比如俯卧位通气，我们发现对重症患者效果很好，且不依赖于设备；但要将插管的患者翻身，还要避免病人身上各种插管的脱落和损伤，这一定是考验医护的技术活，也是力气活！

合格的重症医学科医生需要满足三项基本要求

◎第一，了解各类的原发病，具备系统、综合性的医学知识。

◎第二，懂得各个系统疾病以及不同的损伤导致器官衰竭的机制是怎样的。

◎第三，掌握生命支持技术，懂得在合适的时机用恰当的技术，守住生命的最后防线。

不可否认，类似ECMO这样的高端设备让全社会更加关注到重症医学；但我对以昂贵、复杂性设备作为学科力量的衡量标准持审慎与保留态度。权威的研究也表明，在ECMO的年使用例数为个位的机构，使用ECMO事实上是增加了死亡率；而在年使用例数在10～20之间的机构，ECMO的应用并没能降低病死率。从临床实践来讲，是否使用ECMO需要对先决条件予以科学评判，因为你给上去，需要什么模式、随着生命体征的变化如何调整，这些细节都决定了病人的病情会往哪个方向走。

重症医学的救治水平与能力，一定程度上有设备发挥的助力，但更重要的决定因素是有重症医

重症医学科不能仅关注已发生器官功能衰竭的患者，应将关口前移，实现早期救治。而对经重症医学救治存活的患者，近期大量研究对其转出重症监护病房ICU或出院后的健康状况和远期预后进行调查发现，结果并不乐观，伴随疾病产生的心理和生理问题严重影响后期生活质量和远期预后。改善生存质量，提高远期预后，是重症医学治疗的最终目标，亦应成为重症医学大学科体系必不可少的组成部分。

在东南大学中大医院，我们多年前开始践行国际通行的“重症监护快速反应小组”CCRRT（Critical Care Rapid Response Team）的理念，将划分出神志、呼吸、血液循环、气道、心率等多指标、多维度的“重症量表”，发放到不同专科；专科在实施患者的量表评估时，一旦发现指标危急，可以请重症医学科会诊、提前介入，这样患者就不会出现危及生命的问题。这种工作模式取得了一定成效，但与理想中学科战线前移的状态尚有差距。

2018年，医院重症医学科入选了国家疑难病症诊治能力提升工程，获得了一定数目的项目支持资金。于是去年我们开始筹备“TELE ICU”项目，就是在全院普外科、脑外科等重点科室，一共选取300～400张专科床位，设置床旁“简装版”重症监护功能。这其中融入可穿戴设备实时数据采集、人工智能辅助分析等要素，相当于将ICU就落到科室。我们医院ICU床位是有限的，短时间内也不可能大幅增加。因此，“TELE ICU”的项目中我们设置了院内的远程ICU中心，通过实时的数据传递，预警通知，能实现将战线前移。秉持不能让重症患者越来越多的初衷，这个项目在论证阶段也得到了各专科的普遍支持。

关注早期康复、改善长期预后是重症医学重要任务。重症患者在转出ICU后经常面临不同程度的生理和心理问题，包括运动能力下降、思维迟缓和理解能力下降等认知障碍、睡眠障碍、焦虑或抑郁等精神心理障碍等，这些症候群称为重症医学科后综合征（PICS）。

着眼重症医学科后综合征的问题，中大医院的重症医学科近年积极倡导早期康复以及早期心理干预，也付诸了相关的实践。对病情尚严重的患者，哪怕还插着管、连着呼吸机甚至是ECMO，在度过了最危急的阶段后，我们都鼓励他能坐到床边、下床直立。因此，临床操作中提倡将镇痛、镇定的药物，该停的及早停掉，让患者可以更早地活动，这样在重力的作用下，其肌肉力量、膈肌力量开始恢复，感染也会减少。

优化重症医学科期间的治疗，包括合理镇痛镇静、改善睡眠、自主呼吸调整和延长探视时间等均有助于缓解患者谵妄和精神心理问题。早期主动运动和康复则有助于改善患者运动能力、促进呼吸肌力恢复、提高免疫功能等；更重要的一点还包括提升患者的自信心。

随着病情好转，患者离开ICU，如果是转到别的专科病房，我们会按常规将重症后患者的康复建议给到科室，并保持持续的沟通；而对于出院患者，医院则为他们开设了ICU后门诊。

重症医学科后门诊的开展实现了对转出患者病情的连续监测与评估，有利于及时制定相应的干预措施早期治疗。相信包含重症、康复、心理等的多学科协作模式必将促进重症患者远期生存质量和长期预后的改善与提高。

作为硕士和博士学位授予点，东南大学附属中大医院重症医学科培养的重症医学人才遍布全国31 个省区市。

总结而言，我国重症医学科走到今天，面临的最大挑战是构建更强有力、更完整的重症医学学科体系。在重症医学领域我们的最新思考，也是学科发展的三方面理念，构成学科未来发展的指引。

思考一，我们需要将重症医学的战线前移，做到预警、提前处理，不能等着重症患者越来越多。

思考二，我们如何融合重症的理念与技术，实现恰当的治疗，对于已经发生器官衰竭的患者，怎样实施生命支持、中止病程实现逆转？相信通过住院医师规范化培训以及过去持续推进的重症医学领域的继续医学教育与培训，在整体水平上我们能得到较大的提升。

思考三，走出ICU之后，患者怎样高质量地存活以及生活；ICU的早期康复、改善长期预后刻不容缓。