剖宫产术后瘢痕妊娠的MRI诊断

411100湘潭市中心医院，湖南湘潭

目前，随着分娩技术的不断提高，对于难产、妊娠高血压综合征产妇来说，临床为提高母婴安全实施剖宫产分娩，使剖宫产率直线上升。随着二胎政策大力推广，越来越多剖宫产女性加入到二胎生产队伍中，由此，使剖宫产术后瘢痕妊娠率上升。临床研究表明，剖宫产术后瘢痕妊娠属于异位妊娠最严重的一种并发症，且发病率还在逐年上升。而剖宫产术后瘢痕妊娠发病机制目前尚不明确，需要临床完善科学诊断措施，尽早发现病情，及时终止妊娠，以此来保障孕妇生命安全[1]。如今，在剖宫产术后瘢痕妊娠诊断中最常用检查方式为超声，随着影像技术进步，MRI 的出现并应用于此类患者诊断中，极大地提高诊断效果。本次对于MRI在子宫剖宫产术后瘢痕妊娠诊断中的效果进行分析，现报告如下。

资料与方法

2017年12月-2019年3月收治 疑似子宫剖宫产术后瘢痕妊娠患者50 例，年龄23～38 岁，平均(30.54±5.44)岁；跟前次剖宫产间隔时间1～6年，平均(3.27±1.89)年；停经时间45～85 d，平均(65.48±10.87)天；剖宫产次数1～3次，平均(2.01±0.38)次。本研究经伦理委员会批准。

纳入标准：①无精神疾病史；②有剖宫产史；③明确手术者；④家属及家属均签署知情同意书。

排除标准：①过敏体质；②不积极配合；③体内有心脏起搏器或金属异物；④不愿参与研究。

方法：所有患者均进行超声检查与MRI 检查。①超声：行阴道超声检查，在检查前，要求患者排空膀胱，取截石位，超声探头：5～7 MHz，用无菌避孕套将探头包裹起来，先检查阴道，进入子宫后，观察妊娠包块，并对血流分布与孕囊进行仔细观察，查看孕囊着床位置、包块之后，对手术切口、膀胱、宫颈、切口处肌层的厚度等进行测量，了解子宫切口、孕囊回声、切口间肌肉分解情况等。当子宫下段壁出现孕囊，无宫腔妊娠指征或是没有宫颈管，孕囊间子宫肌层与膀胱出现缺陷；血流较为丰富，在阴道超声检查下，发现混合包块、孕囊型，胎囊滑动检查结果为阴性[2]。②MRI：在阴道超声检查1～2 d 后，开展MRI 检查，取仰卧位，先用相控阵线圈扫描，观察盆腔情况，扫描自耻骨下缘处直至子宫底部，先行T1W1 横断位、T2W1 横轴位、冠状位及矢状位平扫，之后行增强扫描。将0.1 mmol/kg 对比剂于肘静脉处注入，流速2 mL/s，最后开展T1W1 抑制增强轴位扫描、冠状位及矢状位检查。图像表现：瘢痕部位出现异常团块影，T1W1出现等信号或是低信号；T2W1 出现混杂信号、高信号。子宫下段前壁变薄，并出现扩张现象，孕囊分布出较多的囊壁，增强扫描后，呈现出环形强化趋势；孕囊在子宫峡部有突出现象，或是子宫肌层出现局部断裂现象[3]。

表1 超声、MRI诊断结果分析(n)

表2 超声、MRI诊断符合率比较[n(%)]

观察指标：以手术结果作为金标准，对比两种检查方式在剖宫产术后瘢痕妊娠诊断中的效果。

统计学处理：数据应用SPSS 20.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

超声、MRI 诊断结果分析：经手术结果确诊50 例中有剖宫产术后瘢痕妊娠26 例；超声检查确诊15 例，MRI 检查确诊24例。见表1。

超声、MRI 诊断符合率比较：MRI诊断符合率高于超声检查，差异有统计学意义(P＜0.05)。MRI 诊断灵敏度、特异度均高于超声检查，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

讨 论

剖宫产术后再次妊娠易出现瘢痕妊娠，当子宫出现破裂时，易出现大出血风险，危及母婴生命安全。剖宫产术后瘢痕妊娠是剖宫产手术的远期并发症之一，目前，剖宫产术后瘢痕妊娠发病机制尚未完全明确，大多与流产次数较多导致内膜受损、肌纤维过度增生、子宫下段切口愈合不佳等有一定关系，导致缺损修复过程中细小的缝隙或空洞出现，再次妊娠后，受精卵着床于此，导致发病。由于宫颈峡部特殊的生理特点，妊娠囊无法在受精卵在着床后保持足够的血液供应，导致胚胎停止发育，引起不规则阴道出血或流产。对以往大量临床病例资料进行总结可知，绝大部分剖宫产术后瘢痕妊娠患者临床表现复杂多样但缺乏一定的特异性，早期诊断难度较大，误诊和漏诊的现象易发生，容易误诊为先兆流产。若继续采取保胎治疗，孕囊继续发育，胚胎组织可浸润子宫瘢痕组织，导致子宫破裂、大出血等一系列严重并发症，甚至对生命安全造成威胁。研究表明，如剖宫产术后瘢痕妊娠可以早期确诊，并及时终止妊娠，可有效减少并发症，减轻对孕妇的伤害[4]。因此，早期诊断剖宫产术后瘢痕妊娠非常关键。

目前，临床在瘢痕妊娠诊断中，多用阴道超声检查，其具有无创、操作简单等优势，可以对子宫下段切口厚度、宫颈、孕囊等实际情况进行观察。目前阴道超声仍是临床上诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的首选影像学发生，灵敏度和特异性均较高。通过超声多切面扫查，可对孕囊着床位置、大小、形态、血流情况、子宫肌层厚度(妊娠处)及宫腔、宫颈等情况进行观察，并进行诊断，所受影响因素少。利用医生准确判断瘢痕与病灶的关系，测定子宫肌层厚度、病灶距离子宫浆膜层的距离，并可切换至多普勒血流成像，测定病灶及其周围组织的血液供应情况。通常孕5～8 周对患者行阴道彩超检查，对于瘢痕妊娠可及时发现并进行处理，以有效防止子宫切除、大出血等发生，对瘢痕妊娠诊治有重要意义。但在检查中，其仍具有一定局限性，即在阴道检查时，混杂回声出现时还会出现不规则暗区，不能明确瘢痕与孕囊之间的关系，易出现漏诊或误诊。MRI 是目前临床上应用较为广泛，检查结果较为准确的有效影像学方式之一，近年来，MRI 在产科疾病诊断中的应用也逐渐增多。MRI 检查时，可对软组织进行分辨，在多方位、多参数等成像下观察孕囊与瘢痕之间关系，了解孕囊着床位及肌层深度，以此来提高诊断效果[5]。与超声相比，其在解剖结构显示方面具有显著优势。MRI 可全面观察孕囊、子宫瘢痕的位置关系。多维清晰显示子宫和孕囊，临床相关研究表明，剖宫产术后瘢痕妊娠的主要影像学表现为囊实性肿块、瘢痕处囊性结节。相比于阴道彩超，MRI 可明显显示子宫腔内以及孕囊内是否存在出血，并观察子宫肌层厚度及有无绒毛侵入，是早期诊断瘢痕妊娠的一种理想手段。

综上所述，MRI 在剖宫产术后瘢痕妊娠诊断中，应用价值较高，值得推广。