老年人急性非创伤性颞下颌关节前脱位改良口内复位法的临床疗效

陆 剑，张一兵

(咸宁市中心医院/湖北科技学院附属第一医院口腔科,湖北 咸宁 437100)

颞下颌关节脱位是指大张口等下颌过度运动使髁突与关节窝发生了分离，使得颞下颌关节不能回到正常的位置[1]。临床上以急性非创伤性前脱位发生率较高[2]。生活因素如较大外力、咀嚼不当、大笑、放声歌唱、打呵欠、医源性操作以及颞下颌自身因素如关节囊和关节韧带松弛或关节解剖异常等是其常见原因[3]。较少见的是患者服用某些药物后引起肌张力障碍或椎体外束反应[4-5]，又或者是患者有系统性疾病如脑梗、脑萎缩、阿尔茨海默症等也可使颞下颌关节脱离关节窝引起病理性脱位[6-7]。脱位可引起患者闭口障碍、言语困难、口颌肌肉痉挛和关节区疼痛等症状[8]，特别是老年人关节脱位引起的血压升高、心率加快等心脑血管问题，增加了老年人颞下颌关节脱位的危险程度。因此，老年人颞下颌关节脱位必须予以及时正确的处理。我们通过对急性非创伤性颞下颌关节前脱位的老年人患者采用改良口内复位法和传统口内复位法的疗效比较，探讨改良口内复位法的临床应用以及监测成功复位前后老年患者血压变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院口腔科门诊、住院部以及院内会诊科室2013年7月至2018年7月收治的57例急性非创伤性颞下颌关节脱位患者，临床表现为前牙呈开口状，面下1/3伸长，语言不清，触诊时患侧耳屏前方凹陷。研究开始前征得实验人群的同意并签署知情同意书，将57名患者分为观察组和对照组，观察组29例，男18例，女11例；平均年龄(68.07±5.35)岁。对照组28例，男15例，女13例；平均年龄(67.71±6.29)岁。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 复位手法

复位前分散患者注意力，缓解其紧张情绪，用手按摩双侧咀嚼肌，使肌肉松弛。

对照组采用传统口内复位法：患者端坐治疗椅或高度合适的椅子上，嘱头部和背部尽量贴紧墙面，下牙牙合面低于术者两臂下垂时肘关节水平。医生站于患者前方，双手拇指缠以纱布，伸入患者口内置于下颌磨牙牙合面，并尽可能向后，其余手指握住下颌体部下缘，复位时拇指压下颌骨向下，其余手指将颏部缓慢上推，当髁突已到关节结节水平以下时，轻轻将下颌向后推动，髁突即可滑入关节窝得以复位。

观察组采用改良口内复位法：患者平躺于牙科综合治疗椅上，医生位于患者脱位该侧的前方，将左手大拇指缠以纱布，置于右下颌磨牙后垫区，用力将下颌骨沿脱离关节窝方向下压，使关节髁突越过关节结节顶点，同时右手大拇指及食指托住下颌颏部正中，向头部后上方施力，当髁突绕过关节结节顶点，在闭口肌群的作用下即可使髁突回到关节窝内。

复位成功后需立即用颅颌弹性绷带固定下颌2～3周，嘱咐患者不宜打哈欠、大笑、咬硬物等大张口运动。

1.3 评价指标

复位后下颌关节正常咬合功能恢复，患者开口度和开口型正常，咬合关系正中位，放射线片提示髁突位于关节窝内，表示复位成功。

复位后下颌关节正常咬合功能未恢复，患者呈痛苦面容，仍旧无法进行开牙合、闭牙合运动，表示复位失败。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 复位成功率

本研究统计的57例患者均成功复位。有1例无牙颌患者，在尝试三次复位后最终成功，均未辅助局麻或全麻或其他复位手法。患者无痛苦或疼痛在可接受范围内。

2.2 复位成功所需时间

观察组复位所需时间(11.90±4.66)s，对照组所需时间(23.46±9.78)s，观察组时间明显短于对照组，有统计学差异(P<0.05)。

2.3 一次复位成功率

观察组人群采用改良口内复位法一次成功复位率100%，对照组人群采用传统口内复位法一次成功复位率85.7%(24/28)，观察组一次成功复位率明显高于对照组，有统计学差异(P<0.05)。

2.4 两组患者复位前后血压对比分析

复位前，两组人群血压数值无统计学差异(P>0.05)，成功复位后，观察组较对照组老年患者血压下降明显，有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者复位前后血压监测分析

3 讨 论

急性非创伤性颞下颌关节前脱位是口腔颌面外科领域发生率较高的一种疾病，更是颞下颌关节脱位临床上出现最多的脱位方式。不论生活中以何种方式导致的颞下颌关节前脱位，主要是以下两个方面的机制：第一，患者由于过度大张口，使得翼外肌过度收缩，导致髁突受到牵拉过度并移位至关节结节前，同时升颌肌群的挛缩反应牵拉髁突使其不能归位，最终颞下颌关节脱位。第二，患者有长期过度大张口等不良行为，慢慢引起关节韧带松解，致使髁状突活动幅度逐渐增大，长期累积下来最终引起颞下颌关节脱位[9-10]。

目前，口内复位法步骤清晰，易于掌握，一直是颞下颌关节脱位复位的首选方法[11]。但对于老年人、脱位时间长或有中枢神经系统疾病者，往往会出现明显的咀嚼肌痉挛，此种情况下采用常规口内复位法复位难度较大，有时需借助局部麻醉或全身麻醉松弛患者咀嚼肌才可成功完成复位[12]。国内有研究表明[13]，在行口内手法复位时，患者收缩压、舒张压、心率术前术后有不同程度的改变，这主要与患者恐惧、紧张密切相关，加之操作过程中的疼痛，一系列的不良刺激造成了心血管系统的变化。因此，对于患有高血压、心脏病、年老体弱者，风险系数上升。

临床上医师们将传统口内法进行改良，手法如本文所述，当患者体位由坐位改为平躺于牙椅上，此时患者精神会相对放松，能更好地与医师配合，有利于复位的进行。另外，复位时拇指位于磨牙后垫区，对于下颌后牙为残根或是重度牙周炎的患者来说，不会损伤患者的松动牙，残根也不会对医师的手指造成损伤。

本研究中，采用改良口内复位法所需的复位时间显著少于传统口内复位法所需时间，在复位时间上明显缩短，这对于患者和医师来说是双赢。因此，改良传统口内复位法复位成功率高，临床操作易掌握，不受老年患者下颌后牙牙体牙周组织影响，复位时间相对较短，是一种临床上值得采用的针对老年患者急性非创伤性颞下颌关节前脱位的复位方法。另外，采用改良口内复位法成功复位后，老年患者收缩压下降较对照组患者更加明显，更有利于患高血压的老年患者的血压控制，防止血压升高并发心脑血管疾病，临床疗效显著。

为提高复位疗效、减轻患者痛苦、减少并发症，我们应该尽可能多的去掌握不同的复位手法。目前，关于急性非创伤性颞下颌关节前脱位的复位手法，研究甚多。国内也有学者总结报道了近年来新的手法复位方法[14]，如改良口内法、传统口外法、手腕转轴法、双手同侧法、Chen氏口外法、杠杆法、注射器法、Terai氏自我复位法、躺卧位法，诸多方法各有优缺点。在临床中，我们需要根据不同手法的适应症去选择合适的复位方法，而不应该局限于或是习惯于一种复位手法。

而对于较为严重的习惯性前脱位患者，仅靠手法复位无法达到理想的治疗效果，则需要通过手术治疗或非手术治疗改善关节囊和关节韧带的强度。

复位成功后，颅脑弹性绷带固定下颌，制动两周。同时需要强化口腔健康宣教，把颞下颌关节脱位的可能诱因传导给患者，帮助患者改善大张口等不良习惯和主动防范意识，减少日常脱位。

尽管改良口内复位法存在不足，但其在老年人颞下颌关节脱位手法复位临床上的表现仍然有效出色，对于学习机会有限、医疗资源缺乏的基层医院不失为一种值得学习、推广的复位手法。