第一产程潜伏期硬膜外间歇脉冲注药对产程和母婴的影响

陆文敏 林宗航 苏适夷 唐琼琳 张雪影

（广州医科大学附属第六医院< 清远市人民医院> 麻醉科 广东 清远 511520）

有效的分娩镇痛能够极大缓解孕妇在分娩时的痛苦，同时对于产妇的分娩结局并不会产生任何的不良影响[1]。有研究者认为在分娩潜伏期过早使用分娩镇痛会延长产程，提升剖宫产率和增加缩宫素的使用率，而有其他的研究者则认为在宫颈扩张的早期使用分娩镇痛并不会提升剖宫产率和缩宫素的使用[2]。本文就罗哌卡因复合舒芬太尼在第一产程潜伏期使用无线镇痛系统硬膜外间歇脉冲注药方式进行分娩镇痛，探讨其对产程镇痛效果，不同产程所需时间以及母婴的影响，为临床分娩镇痛治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，告知患者有关内容及可能出现的风险，并签署知情同意书。选择2019 年1 月—5 月广州医科大学附属第六医院收治的拟经阴道分娩的初产妇120 例，纳入标准：（1）单胎，足月（37 ～40 周）；（2）年龄18 ～35 岁、（3）ASA 分级Ⅱ级。排除标准：（1）患有严重的妊高症和心肺疾病；（2）BMI ＞35kg/m2；（3）严重肝肾功能损害者；（4）椎管内麻醉禁忌证；（5）胎儿发育不良或畸形；（6）对局麻药或者舒服太尼过敏等。

1.2 麻醉及分娩镇痛方法

入选病例根据分娩镇痛时宫口开大的程度分为A 组和B 组，各60 例。A 组产妇进入产程后并且宫口＜3cm 时开始进行分娩镇痛，B 组产妇宫口≥3cm 时进行分娩镇痛，二组均选择L3-4 硬膜外穿刺，硬膜外的镇痛药物均为0.5μg/ml 舒芬太尼和0.125%罗哌卡因混合液[3-4]。首次剂量为10 ～12ml 进行无线镇痛系统硬膜外间歇脉冲自控镇痛，脉冲频率1 次/h，每次剂量5ml，注药速率360ml/h，PCA 剂量5ml，锁定时间为30min，锁定极量15ml/h。两组患者均在宫口8 ～9cm 时（第一产程末期）停药，在第二产程结束以后再开启硬膜外间歇脉冲自性镇痛，分娩结束以后将硬膜外导管拔除。[5]

1.3 观察指标

两组产妇一般资料，记录两组产妇不同产程的VAS 评分，两组第一、第二、第三产程持续时间，新生儿1min 和5min 时的Apgar 评分。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组产妇一般资料比较

两组产妇年龄，孕周，身高，体重，BMI 指数比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

A 组 60 25±2.2 38±2.6 158±1.2 65±2.5 26±1.0 B 组 60 26±2.3 38±3.0 157±1.1 64±2.2 26±1.3 P

2.2 两组产妇镇痛效果VAS 评分情况

A 组在第一产程潜伏期VAS 评分显著低于B 组（0.6±0.2）VS（9.5±0.3）分，差异具有统计学意义（P＜0.05），其他时间两组VAS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇不同产程VAS 评分情况（±s）

表2 两组产妇不同产程VAS 评分情况（±s）

注：与B 组比较，＃P ＜0.05。

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2.3 两组产妇产程时间和新生儿Apgar 评分情况

两组（A组VS B组）产妇第一产程所需时间（308.55±48.25）VS（303.22±51.39）min、潜伏期所需时间（35.92±9.01）VS（38.98±8.22）min、活跃期所需时间（4.29±0.46）VS（4.18±0.53）min 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同时段新生儿Apgar 评 分，1min（9.64±0.51）VS（9.56±0.64）分、5min（9.97±0.22）VS（9.95±0.42）分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇不同产程的时间以及新生儿Apgar 评分比较（±s）

表3 两组产妇不同产程的时间以及新生儿Apgar 评分比较（±s）

A 组 60 308.55±48.25 35.92±9.01 4.29±0.46 9.64±0.51 9.97±0.22 B 组 60 303.22±51.39 38.98±8.22 4.18±0.53 9.56±0.64 9.95±0.42 P 0.746 0.583 0.536 0.417 0.629

3.讨论

产妇在分娩的过程中疼痛都是难以忍受的，过度的产程疼痛是产后抑郁的一个高危因素[6]。疼痛的普遍性和强度与产妇解剖生理和精神因素都有一定的联系，这主要是由于宫颈管的进行性缩短、子宫肌纤维缺血、腹膜受到牵拉等造成内脏疼痛，在第一产程的活跃期疼痛更加显著。与此同时，由于患者精神紧张，存在恐惧、焦虑等情况，这因素都会降低痛阈，增加神经介质分泌。因此，在潜伏期适当的对产妇进行疼痛缓解措施，降低疼痛和应激反应，改善母体和胎儿的氧供需平衡，能够最大限度降低对于母体和婴儿产生的不良影响，而且能有效降低产后抑郁的发生率，这对产妇和新生儿都有益处[7]。

罗哌卡因是一种长效的局部麻醉药，其对于心脏和中枢神经的毒性作用比较小，浓度低时会分离运动神经阻滞，在起到良好镇痛效果时不对肌力产生影响，而且对子宫胎盘血流也没有较大的影响，临床上广泛应用于椎管内麻醉和分娩镇痛。舒芬太尼在临床当中血液动力学的稳定性更高，恶心、呕吐等不良反应发生率较低，在分娩镇痛中更加适用。有研究表明，注入硬膜外腔隙的药液分布并非一致，与传统持续输注相比，间歇单次注射给药压力更高，更易于药液分布，有利于改善局麻药的扩散[8]。苏仙[9]等人研究发现硬膜外间歇脉冲注入技术可以安全用于孕妇自控硬膜外分娩镇痛，且比连续硬膜外输注效果更好，故本次采取无线镇痛系统硬膜外间歇脉冲注入技术进行分娩镇痛。

在第一产程潜伏期使用罗哌卡因和舒芬太尼混合液进行分娩镇痛，能够安全有效降低疼痛评分而不影响产程[10]，但较少有研究使用无线镇痛系统硬膜外间歇脉冲注药的方法用于第一产程潜伏期与活跃期之间的效果比较。本结果显示，在第一产程潜伏期时，A 组产妇的VAS 评分显著低于B 组，改善产妇的紧张焦虑状态，让产妇能够保持充足的休息时间和能量摄入，进而增强其经阴道分娩的信心[11]。此外，子宫颈、盆底肌肉的松弛都使宫颈的扩张加速，降低运动神经的阻滞，对子宫的血流和活动起到明显的改善作用，这对产程的进展十分有利。两组产妇的不同产程所需时间、新生儿娩出后1min、5min Apgar 评分均无显著差异（P＞0.05），安全性较高，表明第一产程潜伏期使用罗哌卡因和舒芬太尼混合液进行分娩镇痛对产程和母婴分娩的结局均无明显影响。

综上所述，罗哌卡因复合舒芬太尼在第一产程潜伏期宫口开大＜3cm 时使用无线镇痛系统硬膜外间歇脉冲注药的分娩镇痛可减少产妇第一产程潜伏期的疼痛，但对产程和母婴分娩的结局均无明显影响，具有一定临床意义。