内镜下骨剪切除法在鼻中隔矫正术中的应用研究▲

覃宏康 零兴勤 彭兖莱 梁 华 王启俊 唐 亮 苏和超 农云芬

(广西医科大学附属民族医院耳鼻咽喉科，广西南宁市 530001)

鼻中隔偏曲是常见的鼻科病，患者可有不同程度的鼻塞，或(和)伴头痛及鼻出血等，临床上以手术治疗为主[1]。目前，该病以鼻内镜下鼻中隔矫正术为主流术式，主要采用咬骨钳咬除法咬除偏曲骨质达到矫正目的，但是手术时间较长，易损伤鼻中隔骨架而引起鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔等[2]。为提高手术质量、达到微创目的，我科自行研发新型鼻科骨剪(专利号201420041878.5)，并将其应用于鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术，现将新型枪式骨剪切除法与双关节咬骨钳咬除法在鼻中隔矫正术中的应用效果进行对比，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2019年6月在我科住院的鼻中隔偏曲患者69例，入选标准：临床资料完整并符合鼻中隔偏曲诊断标准,均具有鼻中隔手术矫正指征[2]。排除标准：(1)合并鼻腔肿瘤、鼻窦炎者；(2)严重肝肾功能不良或恶性肿瘤者；(3)凝血功能障碍者；(4)妊娠期、月经期或哺乳期患者。按照随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组34例，应用新型枪式骨剪切除法完成鼻内镜鼻中隔黏膜下矫正术；对照组35例，应用双关节咬骨钳咬除法完成鼻内镜鼻中隔黏膜下矫正术。治疗组男29例，女5例；年龄18～55(33.50±9.94)岁；术前鼻塞VAS评分为(5.35±0.92)分，鼻内镜评分为(2.53±0.51)分。对照组男30例，女5例；年龄18～57(36.45±11.81)岁；术前鼻塞VAS评分为(5.37±0.88)分，鼻内镜评分为(2.54±0.51)分。两组患者性别、年龄、术前鼻塞VAS评分和鼻内镜评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均由同一临床经验丰富的主刀医生完成手术。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者均知情并签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者均在全麻+鼻内镜直视下手术：鼻中隔前端左侧作类似倒立“L”形切口，分离左侧的黏(软)骨膜，达筛骨正中板、犁骨后上部(达偏曲骨质后部)，方形软骨基本保留完整，横向切取细小条形犁鼻软骨，离断上颌骨鼻嵴软骨接连，于软骨后缘分离筛骨垂直板、犁骨，分离相应对侧黏骨膜，充分暴露偏曲骨质后部。(1)治疗组采用新型枪式骨剪切除法。操作方法：用骨剪剪除偏曲骨质、骨嵴或骨棘成数小碎片(条、块)后分次取出或吸出，达到微创矫正手术目的。新型枪式骨剪如图1所示。(2)对照组采用双关节咬骨钳咬除法。操作方法：咬骨钳咬除偏曲骨质、骨嵴或骨棘，分次咬碎取出或吸出，对于较厚偏曲骨质，先将咬口使劲咬住，再旋转咬钳至一定角度，折断骨质小块后取出，咬除偏曲部分骨质以达到矫正目的。对合并软骨部偏曲者，两组采用相同方法处理：将软骨偏曲部分切断成“田”字形作减张以达到矫正目的，保留软骨支架完整性[3]。术毕间断对位缝合切口2～3针。两组术后均用高分子止血海绵填塞鼻腔，术后48 h取出，同时给予预防感染、对症支持等治疗，术后住院观察1周，出院后定期复诊，随访3～6个月。

1.刀头；2.固定件；3.前手柄；4.后手柄； 5.指环。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者手术相关指标：手术时间、术中出血量。(2)手术疗效：①手术前后鼻塞症状采用VAS评分于术前及术后1个月评价狭窄侧(鼻中隔偏向的一侧)鼻腔鼻塞的主观感受，在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0，表示无鼻塞；另一端为10，表示全塞，中间部分表示不同程度的鼻塞。②术前及术后1个月进行鼻内镜检查，对总鼻道通畅情况进行评分。可见中鼻甲、下鼻甲，计1分；下鼻甲与鼻中隔尚有小缝隙，计2分；鼻中隔高位偏曲，不见中鼻甲或鼻中隔紧靠下鼻甲，计3分(参照《变应性鼻炎诊断和疗效评定标准》[4])。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 69例患者全部顺利完成手术，由于鼻中隔偏曲引起的鼻塞、鼻出血、头痛等症状基本缓解或消失。患者均随访3～6个月，无鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔、鼻中隔脓肿等并发症。

2.2 手术相关指标及疗效比较 治疗组患者的手术时间明显短于对照组(P<0.05)，两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，两组术后鼻塞VAS评分、鼻内镜评分均明显降低(均P<0.05)；两组术后鼻塞VAS评分、鼻内镜评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标及疗效比较 (x±s)

3 讨 论

鼻中隔偏曲最有效的治疗方法是手术矫正，主要应用双关节咬骨钳咬除法咬除偏曲骨质、骨嵴或骨棘达到鼻矫正中隔骨架目的。翟立杰[5]研究表明双关节咬骨钳咬除法咬除偏曲骨质易出现鼻中隔黏膜撕扯损伤、鼻中隔穿孔塌陷等风险，难以达到微创目的。其缺点与双关节咬骨钳特性有关：(1)咬骨钳较粗大、厚实，伸入鼻中隔切口后操作空间极其有限，易引起切口撕裂、鼻中隔黏(软)骨膜损，严重者可引起鼻中隔穿孔。(2)咬骨钳咬口不锋利，通过术者加大手抓力度来咬断或折断骨质，断端骨面往往不平整；扭转咬骨钳时可带动锐利的嵴突/棘突或骨断端损伤两侧黏(骨)膜。(3)难以达到精准咬除骨质，易咬除过多骨质或咬除骨质不到位，或用力不合理而容易引起偏曲骨质根基部骨折、松动，严重时可造成术后鼻梁塌陷等。

李清明等[6]主张鼻内镜下根据鼻中隔偏曲的具体形态来制订个性化手术方案，利用不同器械的特性进行精准操作以达到微创、安全、符合鼻生理功能的手术目的。术中针对鼻中隔骨性支架的局限性精准切除偏曲骨质，可减少鼻中隔黏膜瓣的损伤，降低术后肿胀发生率，使操作精细、直观，更加符合微创外科操作技术。因此，对器械进行改良矫正或引进新型器械才可能达到更佳的手术效果，比如应用耳钻磨除法和Hummer磨削法手术。但耳钻磨除法要求术者熟练掌握高速耳科电钻操作手术，且耳科电钻设备较昂贵，基层单位尚未普及。蒋桃根等[7]应用Hummer磨削法完成鼻中隔成形术，但因受严格适应证限制，不适用于范围较广的“C”形或“S”形的鼻中隔偏曲患者。以上所述应用新型器械配合完成鼻中隔矫正手术仍有一定的局限性，难以在临床推广应用。

与双关节咬骨钳咬除法对比，鼻内镜下新型枪式骨剪切除法在鼻中隔黏膜下矫正术中的手术时间较短(P<0.05)，两组术后鼻内镜评分、鼻塞VAS评分及术中出血量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。分析鼻内镜下骨剪切除法的优点包括：(1)手柄呈枪把式，刀头与手柄长短比例合理，刀头与前手柄呈直线，与后手柄形成钝角，可经较小切口进行灵活操作，使矫正手术更理想，效率更高，因此手术时间较短；(2)刀头厚、短，刀刃锋利，精准快速切断骨质成数小骨块或小骨片，同样可以减少手术时间；(3)剪除骨性偏曲骨质时操作幅度小，对骨根部不易造成撕扯、撬动、摇摆不稳，对骨质周边结构影响极小，也不易损伤周围黏软(骨)膜，避免双关节咬骨钳不能一次咬断偏曲骨质，也避免了撕扯切除多余的骨质引起的副损伤，从而降低鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等风险。

综上所述，新型枪式骨剪切除法的手术时间短，操作精细简便，疗效理想，符合微创外科手术要求，值得临床推广。但本研究未能采用鼻测压计或声反射鼻量计测试对鼻通气功能的检查，有待今后进一步探讨完善。