改良经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的中远期疗效观察

费燕强, 厉晓龙, 蒋文超, 高 鑫

(江苏大学附属武进医院/徐州医科大学武进临床学院 脊柱外科, 江苏 常州, 213017)

改良经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)是治疗腰椎退行性病变的经典术式，临床上也不乏关于改良TLIF治疗腰椎滑脱的文献报道，但多为短期疗效评估，缺乏中远期临床疗效随访研究。本文回顾性分析了改良TLIF入路下治疗腰椎滑脱症的中远期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院脊柱外科中心2012年1月—2015年12月收治的采用改良TLIF治疗的38例腰椎滑脱症患者的临床资料。38例患者中，男11例，女27例; 年龄46～70岁，平均61岁; 病程6个月～5年; 均为单节段病变，其中L4椎体滑脱29例, L5椎体滑脱9例; 根据Meyerding分级, Ⅰ度滑脱27例，Ⅱ度滑脱11例。纳入标准: ① 保守治疗无效者; ② 经步行负荷试验明确责任节段责任侧者; ③ 行腰椎X线平片、过伸过屈位片、CT和MRI检查明确诊断者; ④ 无其他脊柱疾病者。患者常规行腹部脏器超声波、心电图、肺功能检查以及血糖、凝血酶原时间、肝肾功能检查，了解重要脏器功能情况以及有无手术禁忌证。

1.2 手术方法

所有患者采用全身麻醉，取俯卧位。取后正中切口，保留棘突、棘上韧带和棘间韧带; 紧贴椎板剥离腰背肌，暴露双侧椎板，尽量避免损伤小关节囊，尤其是融合节段的上位关节囊。术中透视定位无误后，在病变间隙上下采用“人字嵴”法选好进针点，双侧椎弓根螺钉固定，选择有下肢神经症状的一侧或双侧进行椎板开窗减压，将症状较重的一侧作为行改良TLIF的部位。将咬下的椎板及部分关节突去除表面软组织后，作为备用植骨粒。牵开神经根及硬膜囊暴露纤维环，注意保护紧贴上位椎体椎弓根下缘走行的神经根。用尖刀“十”字切开扩大破口，用髓核钳清除椎间盘髓核组织。以绞刀和刮匙清除椎间盘髓核组织和纤维环，去除软骨板，咬除椎体后缘增生的骨赘，对神经根管狭窄者予以根管扩大减压，彻底解除纤维瘢痕组织对神经根的压迫和骨性压迫，用生理盐水冲洗。以从小至大的不同尺寸融合器试模确定合适型号的融合器。将制作好的骨粒用漏斗植骨器送入减压椎间隙内，并压实。然后从硬膜囊外侧斜向中线40°置入填压有自体骨粒的合适型号Cage 1枚。再次探查神经根管无狭窄后，双极电凝彻底止血，置入预弯的钛棒，用螺帽固定，采用椎弓根螺钉提拉复位器进行滑脱复位。透视确认椎间融合器到位以及滑脱椎体复位后，用大量生理盐水冲洗，切口旁另切一小口留置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

患者术后均留置负压引流管24～48 h, 24 h引流量<50 mL时可拔除引流管。患者术后2～3 d常规使用抗生素、甘露醇、地塞米松治疗，术后第1天可翻身, 3 d后佩戴腰围下床适当进行功能锻炼, 12～14 d切口拆线出院，避免过度弯腰、负重，佩戴腰围1～2个月, 3个月内避免体力劳动。

1.4 观察指标

观察患者的手术时间、术中失血量、术后复位情况，记录术前、术后1个月、术后1年和末次随访时(术后3年及以上)的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、日本骨科学会(JOA)评分，评价患者的临床疗效。患者随访时接受影像学检查，常规X线摄片包括腰椎正侧位片及腰椎过伸过屈位片，部分患者行CT检查，确认椎弓根钉位置，器械有无松动、断裂，椎间融合器位置和融合情况。融合情况依据Suk K S等[1]的方法判断: ① 融合，指融合节段有连续骨小梁通过，腰椎过伸过屈位摄片显示节段间相对活动距离小于4 mm; ② 可能融合，指融合节段间未见有连续骨小梁通过，但腰椎过伸过屈位摄片显示节段间相对活动距离小于4 mm; ③ 不融合，指融合节段间有明显间隙，腰椎过伸过屈位摄片显示节段间活动距离大于4 mm。

1.5 统计学分析

2 结 果

本组38例患者均顺利完成手术，平均手术时间为(157.1±35.7) min, 术中平均出血量为(318.5±76.7) mL。术后，患者复查X线和/或CT检查，提示滑脱责任节段复位良好，且切口均Ⅰ/甲愈合，未发生切口感染。2例患者术后第3～5天出现双下肢根性疼痛症状，经甘露醇脱水、少量激素冲击以及止痛对症治疗后，症状得到完全缓解。38例患者术后均获得临床随访，时间3～7年，平均4.7年。所有患者术后症状均明显减轻，生活质量提高，复查X线及重建CT提示椎间融合，椎间融合器无移位及沉降情况，内固定无松动、断裂、拔出情况，仅有1例患者主诉下腰部(L5/S1节段)僵硬不适。术后1个月、术后1年和末次随访时，本组患者腰腿痛VAS评分均低于术前, JOA评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 38例患者手术前后及随访时VAS、JOA评分比较 分

3 讨 论

目前，治疗不稳定性腰椎滑脱的手术路径有前路、后路、前后路、椎间孔入路等，但临床对于最为理想的手术入路尚存争议[2]。后路腰椎融合内固定术(PLIF)能促进术后腰椎早期稳定，纠正脊柱力线，提升椎间融合率，因此被广泛应用于退行性腰椎疾病(如腰椎滑脱、畸形、椎管狭窄、腰椎间盘突出症等)的治疗，但脊柱后柱结构的过多破坏、神经损伤会使患者术后发生持续性下腰痛[3-4]。为解决这一弊端，脊柱融合手术入路的改进逐渐成为临床研究的热点, 1982年HARMS J等[5]首次描述了TLIF技术，该手术可在单侧入路下达到神经根减压、椎间融合的效果，并保留棘突和大部分后纵韧带的完整性，维持了脊柱的稳定性。自此, TLIF逐渐成为治疗腰椎退行性病变的经典术式[6]。

KIM E等[7]回顾性分析了PLIF与TLIF治疗单节段腰椎滑脱患者的临床效果, 2年随访结果显示, PLIF与TLIF术式治疗单节段腰椎滑脱的椎体融合率相近, 2组术后满意率、再次手术率、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05), 但TLIF组术后SF-36评分及持续性下腰痛VAS评分优于PLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。YANG E Z等[8]将66例成年单节段腰椎滑脱患者随机分为PLIF组与TLIF组，平均随访30个月，结果显示TLIF组手术时间和术中失血量低于PLIF组，差异有统计学意义(P<0.05), 2组患者术后VAS、JOA评分均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05), 但2组间评分差异无统计学意义(P>0.05)。LEE N等[9]比较了前路腰椎椎体间融合术(ALIF)、PLIF和TLIF这3种术式治疗单节段腰椎退行性病变的效果, 2年随访结果显示, 3组患者CT扫描结果提示治疗节段椎间融合率差异无统计学意义(P>0.05), 而ALIF组的前凸恢复效果相较其他组更优, TLIF组术后VAS评分低于其他组, PLIF组融合器下沉率低于其他组，差异均有统计学意义(P<0.05), 故很难判定最佳手术入路。以上研究提示，采用PLIF、TLIF治疗腰椎滑脱症的术后椎体融合率相近，虽然不同术式的部分术后疗效评分存在差异，但这是否会对最终临床效果造成决定性影响还有待进一步探讨。

传统 TLIF方法不易充分暴露手术视野，操作空间有限，导致复杂腰椎滑脱者无法手术，中央椎管狭窄者也难以有效减压，加之腰椎疾病患者往往年龄偏大，兼有神经根管和中央管狭窄的复杂性腰椎滑脱症比率较高，使得TLIF的临床应用受到一定限制，难以成为腰椎管狭窄症的首选术式。在此背景下，改良TLIF术式应运而生[10]。YU C J等[11]采用改良TLIF治疗32例狭窄性腰椎滑脱症患者, 2年随访结果显示，所有患者术后VAS、JOA评分均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05), 且术后治疗节段均达到了稳定融合。本研究采用改良TLIF治疗38例单节段腰椎滑脱症患者，平均随访4.7年，结果显示，本组患者术后VAS、JOA评分均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05), 且影像学检查提示治疗节段均得到骨性融合。改良TLIF术式的手术时间及术中失血量相较PLIF和TLIF术式均减少，远期随访显示患者下腰部僵硬不适发生率低于TLIF术式，这可能得益于改良TLIF将原TLIF手术区域向中线内移，将PLIF手术区域外移，能减少椎旁肌的剥离，保留棘突、棘上及棘间韧带，尽可能维持脊柱生物力学。此外，与PLIF术式比较，改良TLIF保留的棘突使得神经根拉钩牵拉神经根时不会越过椎管中线，从而降低了神经根损伤概率。对于合并椎管狭窄的腰椎滑脱症患者，改良TLIF还可做到对侧潜行减压，有效改善患者的临床症状。

综上所述，改良TLIF能有效降低硬膜囊和神经根损伤风险，具有创伤小、出血少、手术时间短和中远期临床疗效确切等优势，是治疗腰椎滑脱症的有效手术方法。