结核病症状筛查在四川省布拖县HIV感染/AIDS患者中发现结核病患者的价值

李运葵 何金戈 苏茜 李婷 李京 高文凤 杨文 毛光玉

结核病是HIV感染/AIDS患者常见的可治愈的机会性感染疾病之一，也是导致AIDS患者死亡的首要原因[1]。2017年世界卫生组织[2]估计，艾滋病患者死亡例数中约1/3是并发结核病的双重感染者，所以说结核病是艾滋病患者的头号杀手。HIV感染者感染了MTB，两者会相互影响、相互促进，加快疾病发生、发展乃至死亡的进程[3]。目前，HIV感染者并发结核病已成为引起全球广泛重视的公共卫生问题及社会问题[4]，特别在我国HIV感染高流行地区已成为结核病和AIDS控制的一个突出问题。在HIV与MTB双重感染者病程的各个环节采取有效干预措施，可以阻断疾病的进程，延长患者的生命和提高生活质量。

四川省是我国艾滋病和结核病疫情较为严重的地区，其中凉山彝族自治州(简称“凉山州”)又最为严重，特别是布拖县。该县位于四川省和云南省交界处，凉山州东南部，是彝族聚居的高寒山区半农半牧县，是国家扶贫开发工作重点县、全州生育秩序整治重点县，也是艾滋病防治重点攻坚县，彝族人口占95%以上，艾滋病的报告发病率以县为单位位列全国第一[5]；而布拖县九都乡、木尔乡、特木里镇(简称“两乡一镇”)的HIV感染率在全县较高。由于当地吸毒现象严重、经济文化落后、百姓的健康意识淡薄、卫生习惯差及一些性文化观念开放等原因导致高危行为普遍存在，造成AIDS在当地广泛流行。近年来，流动人口增多，HIV与MTB双重感染问题不断加重，使得结核病防控难度不断增大。本研究是在 “十三五”国家科技重大专项研究已准确掌握示范区“两乡一镇”约3万名人口的健康体检档案信息及HIV感染状况的基础上，通过在“两乡一镇”范围开展HIV与MTB双重感染研究，探讨出一种提高HIV感染者中结核感染诊断水平的方法。本研究旨在通过对HIV感染者开展结核病筛查，了解结核病可疑症状调查在对HIV感染/AIDS患者进行结核感染筛查的应用价值和存在的问题，并探讨问题存在的原因，从而探索在HIV感染/AIDS患者中筛查结核病最适宜的方法和程序。

资料和方法

一、研究对象

选择2018年12月至2019年8月，四川省凉山州布拖县“两乡一镇”现场，对688例HIV感染/AIDS患者进行了结核病筛查，采用多项筛查方法，其中“结核病症状筛查”共计发出了688份结核病可疑症状筛查问卷，收回了628份，有效问卷623份，有效率为99.20%。623例患者中，男占52.97%(330/623)，女占47.03%(293/623)；年龄2～70岁，中位年龄37岁；彝族患者占98.88%(616/623)；教育程度中文盲占66.93%(417/623)；农民及农民工占71.75%(447/623)(表1)。

表1 布拖县“两乡一镇” HIV感染/AIDS患者结核病筛查人口学特征的基本情况

二、研究方法

结核病现场筛查中，专家组根据623例受检者的可疑症状问卷筛查、痰涂片显微镜检查、胸部X线摄影、痰培养、结核菌素试验和结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)等检查结果确诊活动性结核病。以专家组诊断结果作为参考标准，计算结核病症状筛查在诊断活动性结核病的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数、Kappa值，评价结核病症状筛查在HIV感染/AIDS患者中筛查结核病的应用价值。

1.结核病症状筛查：采用询问式问卷进行调查，结核病可疑症状问卷内容与《结核杆菌/艾滋病病毒双重感染防治工作技术指导手册》[1]中问卷内容一致。问卷调查表的内容如下，最近是否出现下列情况：(1)咳嗽、咳痰持续2周；(2)反复咳出带血的痰；(3)反复发热持续2周以上；(4)夜间经常出汗；(5)无法解释的体质量明显下降；(6)经常容易疲劳或呼吸短促；(7)淋巴结肿大。出现(1)～(7)中1个或多个症状为结核病症状筛查阳性。

2.结核病诊断：按照《WS 288—2017 肺结核诊断》[6],结核病又可分疑似患者、确诊患者和临床诊断患者。本研究中，确诊患者和临床诊断患者都由临床诊断专家组对检查结果进行集体讨论确定，并以此作为症状筛查试验的参考标准。

3.质量控制：按照“十三五”国家科技重大专项课题实施细则，由国家级和省级专家对参加现场筛查的工作人员进行统一培训；开展问卷调查的工作人员能讲当地彝语；严格按课题实施细则中“MTB与HIV双重感染研究”筛查现场工作流程进行。所有调查问卷统一采用虹膜识别系统编码，省级工作人员作为质量控制人员全程参与并每天收回后立即核查问卷有无逻辑错误和(或)漏项，核实无误后及时录入并妥善保存问卷。

三、统计学处理

问卷及检测数据使用Excel 2013进行录入，使用 SPSS 20.0软件对结核病可疑症状筛查结果与专家组诊断结果(作为参考标准)进行比较分析，计算“症状筛查”诊断结核病的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数[约登指数=(敏感度+特异度)-1]、Kappa值(Kappa值≤0.4，一致性较差；0.4

结 果

一、专家组根据临床各类检查进行综合诊断的结果

623例受检者中，专家组根据临床各类检查进行综合诊断活动性结核病113例，检出率为18.14%(113/623)。其中，临床诊断患者64例，占总诊断例数的56.64%(64/113)；确诊患者49例，占总诊断例数的43.36%(49/113)。113例活动性结核病患者中，男性患者[60.18%(68/113)]明显高于女性[39.82%(45/113)]；彝族人口占绝大多数，为98.23%(111/113)；已婚有配偶占多数[51.33%(58/113)]；文盲的患者居多[69.03%(78/113)];农民占69.91%(79/113)，其次为散居儿童,占16.81%(19/113)。

二、结核病症状筛查的效果评价

1)结核病症状问卷筛查阳性率为66.29%(413/623)；113例并发活动性结核病患者中，35例(30.97%)无任何结核病可疑症状，78例(69.03%)具有结核病可疑症状，其中52例(46.02%)具有咳嗽、咳痰>2周或痰中带血症状；510例未并发活动性结核病患者中，175例(34.31%)无任何结核病可疑症状，167例(32.75%)具有咳嗽、咳痰>2周或痰中带血症状。其中，并发活动性结核病患者中“具有核心症状”“咳嗽、咳痰持续2周”及“无法解释的体质量明显下降”的比率均明显高于未并发活动性结核病患者(P值均<0.05)(表2)。

表2 布拖县“两乡一镇”HIV感染/AIDS患者各种临床特征在专家组确诊患者中的分布及比较

2)623例HIV感染/AIDS患者中，症状筛查阳性者413例，与专家组根据临床症状及各种检查进行综合诊断结果进行比较，症状筛查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数、Kappa值分别为69.03%、34.31%、18.89%、83.33%、0.03、-0.76(表3)。

表3 以专家组临床诊断结果为参考标准对结核病可疑症状筛查的诊断效能评价

讨 论

中国是MTB、HIV双重感染高负担国家之一。布拖县是彝族聚居的高寒山区半农半牧县，艾滋病报告发病率位居全国第一位[5]，结核病报告发病率一直位居四川省前列[8]。可见，在凉山州HIV感染者中早期发现结核病并给予规范治疗对提升双重感染患者的生命质量具有重要意义。

本研究中，布拖县现场筛查结核病症状问卷调查表回收有效率达到99.20%，表明此操作简单，易于被受检者接受，此结果与赖钰基等[9]和崔哲哲等[10]的研究结果一致。结核病症状问卷筛查阳性率为66.29%(413/623)，远高于活动性结核病患者的实际确诊率(18.14%)。113例活动性结核病患者中，35例(30.97%)无任何结核病可疑症状，可见在HIV感染/AIDS患者中筛查结核病，单靠结核病症状筛查可能会漏掉很大一部分活动性结核病患者。世界卫生组织[11]也承认，仅仅使用结核病可疑症状问卷筛查可能会漏掉10%～20%的活动性结核病患者。刘瑶等[12]和陈伟等[13]的研究也表明，结核病症状具有一定的非特异性，且现在结核病早期症状不典型，导致单独进行结核病症状筛查容易漏掉患者。具体的筛查手段要根据各地的实际情况来决定，比如现有资源、经济水平和服务可及性等。本研究结果说明，并发活动性结核病患者中具有咳嗽、咳痰持续2周及无法解释的体质量明显下降的比例明显高于未并发活动性结核病患者，提示在以后的症状筛查中要特别关注这2个症状。本研究症状筛查发现活动性结核病患者的敏感度为69.03%，在发现的113例活动性结核病患者中，78例有1种或者多种结核病可疑症状，这一结果与崔哲哲等[10]2017年的研究结果相似，表明症状筛查是有效的，该方法可作为排查结核病的预警指标，也可作为艾滋病机会性感染鉴别诊断的依据。

本研究症状筛查诊断结核病的特异度(34.31%)、约登指数(0.03)远低于广西省2017年的研究结果[10]，表明症状筛查发现真正结核病患者的能力有限；Kappa值为-0.76，说明与专家组临床诊断结果一致性差，这一结果与多项研究不一致[9-10]。这可能与开展现场筛查时布拖县正处于气候寒冷时期、HIV感染/AIDS患者肺部机会性感染具有多样性、结核病的临床表现失去原有的特征，以及受检人员可能由于其他肺部感染而表现出与结核病相似的症状，从而导致结核病症状筛查出现误诊有关。

综上所述，HIV感染者并发结核病时，由于免疫力低下、症状不典型、民族地区人群对疾病认识不够等原因，部分患者症状筛查结果不易判断。但结核病症状筛查作为一个投入低、操作简单且有效的方法,特别是在医疗资源特别匮乏的边远地区及少数民族地区，可作为排查结核病的预警指标。只是单一的症状筛查对患者的确认和排除精度有限，因此，在HIV感染/AIDS患者中筛查结核病作为一个长期的工作，需采用多种临床诊断路径和实验室方法进行反复验证核实。另外，需要对基层医务人员进行MTB与HIV双重感染诊断技能的培训，逐步提升诊断能力，将会有效促进MTB与HIV双重感染患者的发现。布拖县HIV感染/AIDS患者以吸毒和性传播为主，随访较困难，患者因HIV感染，自感耻辱，担心受到歧视和泄露自己的HIV感染情况而不愿意到结核病防治机构进行结核病筛查。

目前，应借助国家重大科技专项“凉山彝族自治州布拖县HIV与MTB双重感染发现与治疗”项目的支持，建立AIDS防治机构与结核病防治机构间规范的双向转诊机制，充分利用AIDS防治机构建立的网络，及时了解患者情况并进行随访筛查，有可疑结核病症状时应动员患者进一步做结核病相关检查。同时，开展各项健康促进活动，加强预防AIDS和结核病知识的宣传,提高人群的自我保护意识,提升HIV感染/AIDS患者对结核病的认知水平[14-16]，及早检出HIV感染/AIDS患者中的结核病患者并加以规范化治疗，以进一步减少重症患者的发生率。