对踝关节骨折术前分型和术后评估中采用螺旋CT三维重建技术的临床价值

刘晓梅

（太原市人民医院影像科 山西 太原 030001）

对于复杂踝关节骨折，准确的术前分型对于手术方案的制定具有十分重要的意义。但是由于踝关节空间结构较为狭小，轴位CT影像和常规X线检查往往由于影像重叠造成漏诊或误诊。多层螺旋CT三维重建技术是近年来新兴的一种影像学检查方法，可更为全面的反映骨折信息，对于术前骨折分型和术后评估具有十分积极的临床作用[1]。本次研究以近年来本院收治的踝关节骨折患者85例作为观察对象，分别在术前分型和术后评估中应用多层螺旋CT三维重建技术和X线DR检查，并对其应用效果进行评估，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2017年9月—2019年5月期间本院收治的踝关节骨折手术患者中选取85例，45例男性，40例女性，年龄分布为25～64岁，平均为40.9±8.4岁；其中50例为左侧骨折，35例为右侧骨折；30例扭伤，32例跌倒致伤，11例交通事故，12例坠落伤。所有入选患者年龄均在18～70岁之间；确诊为单侧闭合性骨折，且均行手术治疗。排除病理性骨折、多发骨折、合并严重内科疾病者、存在既往踝关节手术史者。

1.2 方法

分别在术前、术后对85例患者进行骨折部位的影像学检查，包括多层螺旋CT扫描和X线正侧位扫描，以分别对患者的骨折情况、内固定质量、复位效果进行评估分析。其中，CT扫描选用西门子Emotion6排螺旋CT机。检查时患者保持仰卧，由足部远端开始，对胫骨下段约1/3至足部轴位扫描。其中，层厚、重建间距均设定为1mm，螺距取1。在工作站中计算原始数据，并进行三维图像重建，包括容积再现三维成像（VRT）、表面遮盖成像（SSD）、冠状位和矢状位多平面重建（MPR）。

1.3 评估标准

（1）骨折分型：参照Lauge-Hansen分型标准，包括旋后外旋型（SER）、旋后内收型（SAB）、旋前外旋型（PER）、旋前外展型（SAB）；其中，根据患者的损伤程度对不同分型患者进行损伤分度，包括SER I～IV度，SAB I～II度，PER I～IV度，PAB I～III度。（2）复位质量：①解剖复位：解剖关系完全恢复，骨折对线对位良好，关节面台阶≤2mm；②非解剖复位：解剖关系基本恢复，但关节面台阶≥2mm。（3）内固定质量不佳：钢板偏移预定位置程度≥1cm、角度偏转≥5°、螺钉穿入关节腔或外露部位超过自身1/3。

1.4 统计学方法

对两种影像学检查方法的诊断结果进行一致性检验，其中以术中所见作为评估标准，若术前分型和术中所见的Kappa在0.75以上则视为一致性程度好。计数资料表示百分比形式，并对其进行χ2检验，所有数据分析均在统计学软件SPSS18.0中进行，P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前分型

本次研究中，85例踝骨骨折患者术中共计发现SER 28例，SAB23例，PER 20例，PAB 14例。其中，术前X线DR对85例踝骨骨折患者的术前分型结果同术中所见相比，其Kappa值均在0.75以上，一致性较好。其中以PER型的Kappa值最高，其次为PAB型、SAB型、SER型。螺旋CT三维重建同术中所见相比，四种骨折分型Kappa值均在0.90以上，一致性好。其中以PAB型Kappa值最高，为1.00，其次为PER型、SAB型、SER型。由表中数据可知，术前螺旋CT三维重建对于踝骨骨折患者术前分型的判断准确性明显优于X线DR。见表1。

表1 两种影像学检查方法对85例患者的术前分型结果

2.2 术后评估

在内固定质量评估方面，CT三维重建对于SER、PER分型患者的内固定适宜检出率均明显低于X线DR，差异具有显著性（P＜0.05）；在复位质量评估方面，CT三维重建对于SER、PER、PAB分型患者的解剖复位检出率均明显低于X线DR，差异具有显著性（P＜0.05）。见表2。

表2 85例踝骨骨折患者术后内固定质量和复位质量评估结果

3 讨论

踝关节又被称为距骨小腿关节，属于滑车关节类型，其主要结构包括距骨滑车、腓骨下端关节面和胫骨，是人体的重要负重屈曲关节[2]。解剖学研究指出，踝关节关节囊呈两侧厚、前后薄的特征，周围软组织相对薄弱，在间接暴力作用下可导致踝部扭伤，并引起骨折、脱位等多种常见骨科损伤。传统手法复位具有操作简便、创伤小的优势，但对于踝关节骨折患者其复位效果相对有限，患者多存在一定程度并发症或需要接受二次手术治疗。因此，对于可耐受手术者，当前临床多推荐对其进行切开复位内固定术等手术治疗，以保证关节复位效果。由于踝关节骨折患者其受伤时暴力方向和受伤位置不同，其骨折程度、韧带软组织损伤程度也有所区别。在进行手术切开复位内固定治疗时，内固定效果、术后恢复质量也存在一定差异[3]。因此，寻找一种有效方法用于术前分型以制定合理手术方案，并对术后内固定质量进行评估具有十分重要的临床意义。

多层螺旋CT三维重建是一种常用关节骨折术前诊断方法，其中VRT、SSD、MPR等立体重建方法可清晰显示关节周围组织结构及关节骨折位移情况，同平面扫描相比，可有效降低骨骼重叠对影像造成的影响，准确性更佳[4]。本次研究中所使用Lauge-Hansen分型方法可为手术方案的制定提供可靠指导，其分型准确性则有赖于影像学检查。在本次研究中，常规X线DR和CT三维重建两种影像学方法对于踝关节骨折的术前分型结果同术中所见均保持较好的一致性（Kappa值≥0.75），但其中，CT三维重建Kappa值均＞0.90，同X线DR相比其一致性更为优秀，合理选择治疗方案具有十分积极的作用。

术后解剖复位评估是踝关节骨折治疗的另一个重要方面，在本次研究中，85例患者均未出现内固定欠佳，部分存在螺钉长度、固定位置不佳问题。其中X线DR对于内固定适宜和解剖复位的检出率均高于CT三维重建（P＜0.05），表明同X线DR相比，CT三维重建图像可更为清晰的反映内固定置入物和解剖结构的细微差异，从而及早发现早期应力异常或畸形，便于及时纠正以改善患者预后[5]。

综上所述，多层螺旋CT三维重建可有效提高踝关节骨折患者术前分型准确率，并可有效识别术后内固定置入质量和解剖结构差异，对于临床治疗方案的制定和康复计划的实施具有十分重要的参考意义，建议在临床推广应用。