改良洗胃术在急性有机磷中毒治疗的应用现状

林艳虹 李倩

摘要：有机磷酸酯类化合物是农业生产中普遍应用的杀虫剂，因其广泛供应为故意和偶然中毒提供了重要机会。该类杀虫剂毒性强吸收快，并发症多，一旦入侵机体，即可产生强烈的毒性反应，如不及时予以干预，将对患者的生命安全产生极大的威胁，因此尽快清除毒物，阻止毒物内吸收是救治成功的关键。近年来，随着对有机磷中毒综合治疗研究的不断深入，发现洗胃有着举足轻重的作用，但对于高效清除胃内毒物的有效措施及方法仍存在争议。本文就洗胃的必要性、洗胃管的置入、洗胃体位、洗胃液选择、洗胃法设置作一综述，以期为日后建立和规范有机磷中毒洗胃救治提供参考。

关键词：杀虫剂;有机磷中毒;洗胃

Abstract：Organophosphate compounds are commonly used pesticides in agricultural production， and their wide supply provides important opportunities for intentional and accidental poisoning. This type of insecticides are highly toxic and absorb quickly and have many complications. Once they invade the body， they can produce strong toxic reactions. If they are not intervened in time， they will pose a great threat to the life safety of patients. Therefore， remove the poison as soon as possible to prevent internal absorption of poison is the key to successful treatment. In recent years， with the continuous in-depth research on the comprehensive treatment of organophosphate poisoning， gastric lavage has been found to play a pivotal role， but there are still controversies about effective measures and methods for efficiently removing gastric poisons. This article reviews the necessity of gastric lavage， the placement of gastric lavage tube， gastric lavage position， gastric lavage fluid selection， gastric lavage method setting， and hopes to provide reference for establishing and standardizing gastric lavage treatment of organophosphate poisoning in the future.

Key words：Insecticide;Organophosphate poisoning;Gastric lavage

有機磷农药是农业经济的重要组成部分，其应用范围较广，使得这些化合物易为公众获取，这也为有机磷中毒提供了重要机会，发展中国家每年约2500万农民遭受急性有机磷中毒，全世界每年有1/8～1/6的人死于蓄意中毒。有机磷中毒现已成为依赖农业生产为主的发展中国家的一个重要的临床和公共卫生问题，其对神经系统及全身多脏器的损伤较为严重，而抢救成功的关键是最大程度的清除毒物，阻断内吸收。国外研究多认为洗胃会带来严重并发症，延误特异性治疗，对短时间内大量服毒者才予考虑[1]，而国内大量研究表明，洗胃在改善预后中起着举足轻重的作用，故仍考虑洗胃术为首选治疗方式。目前对于有机磷中毒洗胃没有统一的技术标准，本文就洗胃的必要性、洗胃管的置入、洗胃体位、洗胃液选择、洗胃法设置作一综述，以期为日后有机磷中毒洗胃的临床研究提供一定参考。

1洗胃的必要性

液态物质服用5 min左右即可入十二指肠，即空腹口服农药5 min毒物便经肠道吸收入血，对混合性食糜，胃排空约需4～6 h，故传统观点认为该时段（一般不超过6 h）后有机磷不再出现在胃肠道，且洗胃越早越好，以30 min为佳。有研究证实[2]，有机磷中毒11 d后，消化道内仍有高浓度农药残留。另因患者可能不会在短时间间隔内就医，因此服毒后短时间内洗胃很难实现[3];且多数情况下，由于病史的不准确性，很难确定摄入物质的种类和精确的量与时间。基于个体差异以及药代动力学等因素影响，已有研究指出[3-7]，不论服毒时间长短，均应予立即、反复、彻底的洗胃。塞尔维亚国家毒物控制中心的一项研究指出[6]，服毒最初24～48 h内重复洗胃、导泄，可使死亡率从47.5%降到14.6%。虽然医疗技术的进步使得有机磷中毒治愈率有所提高，但洗胃的成功与否可影响抢救效果。

2洗胃管的置入

2.1置管方法  传统方法安置胃管有一定难度，需要压舌板或开口器协助张口和支撑。常用金属开口器易致牙齿及口腔黏膜损伤，且洗胃过程中移位、脱出率较高，严重影响有机磷中毒救治工作的顺利进行[8，9]。吴艳平[9]研究指出，一次性牙垫能很好的避免该缺陷，不仅可使胃管安置更为牢固、便捷，也为术者单手操作提供便利。徐俐[8]研究指出，塑料胃镜牙垫能与人体口腔的张合度及内部结构相契合，不易移位的同时能使胃管良好固定，减少脱管与咬管同时能最大限度的降低患者的不适感。李文升等[10]研究发现，普通胃管质软，开口大，操作停滞或拔出后再插较为困难，延误治疗，而聚乙烯透明气管具有韧性好，壁光滑的特点，引导置胃管效果优良，经济易操作，可推广性强。对于昏迷及不合作者也可采用捏鼻法，明视插管法[5]。鼻腔较口腔更敏感，经口置管能保证有效清洗，减少不适感与排斥感，患者配合度也较高[11]。适宜的置管方法能达到事半功倍的救治效果，仍需要进一步研究探索。

2.2置管时机  研究表明[4，10，12]，服农药到抢救间隔超过1 h，患者发生心肺功能衰竭的概率增加，其中呼吸衰竭居死因首位，占比达47%。有机磷直接或间接作用及分泌物阻塞，咽喉部肌肉松弛，舌根后坠，黏膜水肿等诱因呼吸衰竭，其继发的低氧高碳酸血症，肺、脑水肿又可加重呼吸衰竭，形成恶性循环。故主张先清理口咽气道分泌物，保持呼吸道通畅并通过辅助呼吸方式待氧饱达90%后再操作。或先行气管插管建立人工气道来维持呼吸，改善氧供，能阻止插胃管时窒息事件的发生，降低患者呼吸衰竭率，提高疗效，使患者生命体征更平稳。虽然气管插管可造成咽喉部位的损伤，但整体效益利大于弊。新型内窥镜面罩可在插胃管同时兼顾辅助通气，减少低氧血症的发病率，与鼻导管及普通面罩预充氧相比，氧利用度更高，损害更小，尤适于有心肺疾病及年老体弱者。此外，其可调节性、密闭性及稳定性使得彻底洗胃与供氧均得到保证，还能减少并发症;其材质特性为在不影响洗胃情况下及时观察、处理口腔分泌物提供便捷。使用前需密闭吸氧去氮3 min增加耐受[12]。合理判断置管时机，保证氧供，可降低死亡率。

2.3置管长度  目前插管长度多为45～55 cm，但依据解剖结构，此标准胃管侧孔未完全入胃内，易空吸，时有间断，有效率低，若胃管侧孔暴露于液面上，还会出现内容物从口鼻涌出的现象，且洗胃后呕吐，腹部不适，出血概率较高。有研究认为[5，9]，原标准仅适用于鼻饲，55～70 cm适于胃肠减压，而在40～70 cm范围内（上提40 cm处清理食管黏膜有机磷毒物，下达70 cm充分清洗胃粘膜）的方式更为彻底。

3洗胃体位

取适宜体位，对患者洗胃体位进行干预，不仅能提升洗胃成功率，还能减少并发症的发生。鉴于重力作用，传统的坐位或半卧位不仅洗胃效果差，还促进毒物进入肠道，加快吸收入血。頭低左侧卧位虽可延缓胃排空，但易使胃肠灌洗液滞留于胃大弯及体、底部，而胃窦，幽门及胃小弯因位置高，与灌洗液接触时间短，清洗不充分，有机磷易残留。现多建议在洗胃过程中不断的变换体位，辅以阿托品，使肠管、幽门管扩张，能使肠腔内毒物反流入胃内，配合腹部按摩，通过震荡洗涤及腹部加压能防止遗漏洗胃盲区，使洗胃更彻底，减少并发症[13]。

4洗胃液选择

研究发现[14]，传统大量清水洗胃法易对血液流变学产生影响，致水电解质紊乱，组织细胞水肿出血，甚至引发低渗性脑病，威胁患者生命安全，故合适的胃肠灌洗液的选择显得尤其重要。近期有学者提出[15，16]，根据农药类型选择相应洗胃液的对症治疗方案，或将有更好的疗效。

杨翠等[14]在有机磷中毒洗胃的对比研究中发现，口服补液盐中钠与葡萄糖相互促进吸收，在维持水电解质平衡，减少并发症，提高后期疗效上大有益处，且口服补液盐成本低，易配置，对胃肠道无刺激，无毒副作用，方便高效。去甲肾上腺素有强烈的收缩全身小血管的作用，作为胃肠灌洗液，安全性高，但浓度配比不同，疗效也有差异。研究发现[17，18]，0.008%较0.001%能更有效的提高救治成功率，改善预后。中医认为生大黄（主要成分为蒽醌甙，双蒽酮甙，鞣酸）可攻积导滞、洗涤胃肠、止血、抗炎、保护肠道黏膜屏障等，对抗胆碱药的毒副作用也有良好疗效。在有机磷中毒患者中，通过直接与间接方式发挥容积性和刺激性泻药的排毒作用，促肠道蠕动，防止胃肠功能紊乱，增加胆汁分泌，增进毒素原型及增毒型（源于肠肝循环）排出，减少毒素吸收;另外还能改善微循环，阻断毒素入血，维持血容量稳定，提高救治成功率，缩短疗程[19-22]。多数患者入院前未能很好的排便，阿托品的应用使得排便更为困难，常规使用的甘露醇和硫酸镁不能直接促进肠道蠕动，且能分解致胀气，抑制中枢，加重病情[20，22];而截至目前，尚未有大黄相关副作用报道。活性炭是常用的经济、方便型吸附剂，能通过物理及化学双重吸附作用，可逆性的与胃肠道中毒物结合，并能稳定24 h，阻断肠肝循环的同时形成毒物浓度梯度，使血中毒物不断被排出体外，另外反复活性炭鼻饲也能使已入肠道的毒物被吸收，且副作用少[4，23]。欧阳金秀等[24]研究发现，活性炭联合甘露醇治疗有机磷的清除率显著增加，张秀梅[25]在随机对照研究中也有类似发现。思密达系蒙脱石中的天然提取物，安全系数高，不良反应少，对消化道黏膜有很强的覆盖力，能改善黏液使黏液层加厚以保护消化道黏膜屏障;加速黏膜创面修复、再生;吸附胆汁内毒物，阻断增毒型有机磷再吸收;与毒物不可逆性结合，直接排出体外，其与大黄及活性炭联用的良好疗效已在相关研究中得到证实[19]。近年来，研究发现[26，27]，洗胃液温度也是影响洗胃效果的重要因素，过低则引胃肠痉挛，甚至黏膜出血，过高则加速毒物吸收入血，目前多调节至37℃。

5洗胃法设置

有机磷中毒，选择有效方法清除毒物是关键。洗胃方法虽在不断改进，但目前尚无统一的规范标准，临床上操作失误或疏忽诱并发症也是广泛关注的话题之一。以往的人工洗胃法洗胃效果均不尽如人意。胃内多皱襞，有机磷为脂溶性化合物，口服后极易粘附、滞留，难彻底洗出，而且受饱餐及入肠腔毒物的反流影响，易经“肠肝循环”致二次中毒，加重病情。一次洗胃难达目的，还易出现病情反复，故临床多推崇留置胃管反复洗胃法[28]。对于具体留置时间无明确标准，王芳等[29]研究发现，72 h为有机磷中毒患者胃管留置的适宜时间，既能提高抢救成功率，减少并发症，又可节约医疗资源。

5.1留置经口胃管洗胃法  多数有机磷中毒者就诊时胃内有大量食物残渣，抢救时均采用粗口径胃管，但后期留置依从性差，并发症多。孙秀丽[30]提出对农药中毒者初次洗胃后在原基础上更换14或16号更为细软的胃管，能在提高舒适度基础上保证引流。

5.2留置经鼻胃管洗胃法  常规经口胃管易引异物感、脱管、误吸，再插管成功率低等，有研究表明[31]，后期更换鼻胃管并连接负压引流盒洗胃能弥补口胃管的不足，减少不适，且持续低压引流无需电源，可单人操作还能经此行肠内营养。

5.3静脉麻醉下洗胃法  现已有部分医院开展静脉麻醉下急诊洗胃术，患者在麻醉药品作用下意识丧失，肌肉松弛，配合度好，插管阻力小，黏膜损伤少，能为患者赢得宝贵的抢救时间[32]。但是麻醉的禁忌证不容忽视，多数患者抵达医院时意识欠清，无法了解既往病史，故此方法的利弊还有待权衡。

5.4降阶梯及逐量洗胃法  有研究提出采用间断降阶梯或逐量洗胃法治疗有机磷中毒者似更高效，能减少灌洗液量及不良反应，且与持续冲洗相比，间断法胃黏膜损伤率低，不易堵管，空吸[33，34]。

5.5胃镜直视下洗胃法及剖腹洗胃法  胃镜直视下或能尽最快速度、最大程度依次冲洗食管、胃、十二指肠黏膜，避免遗漏盲区，还能通过活检钳道控制胃管方向快速处理食物残渣[35]。任磊等[36]指出胃十二指肠镜直视下洗胃能提高治愈率，改善生存質量。超细电子胃镜还能为盲插鼻胃管者明确狭窄病因，了解局部情况[37]。胡灵芝[38]认为切开洗胃既能清除胃及空肠上段残留毒物，降低胃内压力，也能阻断毒物吸收，防止胃内容物反流窒息，疗效较为满意。

5.6间歇脱机洗胃法  电动洗胃机操作方便，但终只是机械工作，不能检测胃腔内容量，有引胃内压增高、胃肠功能紊乱，破坏内环境，加速有机磷入肠吸收及反流窒息的风险，改良法即每3个“冲——吸”循环后停机，排空胃内容物后再重复上述过程，能很好的保证洗胃液的进出平衡及减少高风险事件[39]。

6总结

洗胃术一直是急性中毒患者治疗探讨的热点话题，口服有机磷酸酯类化合物中毒者，病情进展迅速，并发症及后遗症多，病死率高，根因是洗胃不彻底，未能有效切断毒物侵入机体途径，考虑与洗胃不规范有关。急诊中毒洗胃术发展演变至今，从如何安置胃管到洗胃方法的选择，目前仍无明确的规范，临床实践也存在争议，还有待临床医务人员及相关科研人员进一步探索，以明确插管时机、洗胃体位、洗胃药品、洗胃方式，为临床治疗提供更好的思路。

参考文献：

[1]Bajracharya SR，Prasad PN，Ghimire R.Management of Organophosphorus Poisoning[J].J Nepal Health Res Counc，2016，14（34）：131-138.

[2]黄跃清，冯宝华，叶少波.反复洗胃在抢救重度急性有机磷中毒36例的救治体会[J].中国临床实用医学，2010，4（4）：173-174.

[3]Slavica V，Dubravko B，Milan J.Acute organophosphate poisoning： 17 years of experience of the National Poison Control Center in Serbia[J].Toxicology，2018（409）：73-79.

[4]詹洁.应用生理盐水对急性有机磷农药中毒患者反复洗胃的效果分析[J].航空航天医药，2009（12）：44-45.

[5]杨淑丽，毛爱香.反复洗胃术在有机磷农药中毒患者抢救中的应用[J].包头医学，2014（1）：44-46.

[6]Adinew GM，Asrie AB，Birru EM.Pattern of acute organophosphorus poisoning at University of Gondar Teaching Hospital，Northwest Ethiopia[J].BMC Research Notes，2017，10（1）：149.

[7]唐科.急性有机磷农药中毒患者应用不同方法洗胃的临床疗效分析[J].现代消化及介入诊疗，2015，20，（5）：500-502.

[8]徐俐.胃镜牙垫在洗胃插管中的应用[J].当代医学，2013（25）：68-68，69.

[9]吴艳平.改良洗胃法对急性口服中毒患者的救治效果分析[J].中国医药科学，2015，117（21）：222-224.

[10]李文升，唐雄修，李奇林.气管导管引导下插胃管洗胃在急性重度有机磷农药中毒急救中的应用价值[J].中华卫生应急电子杂志，2015，1（3）：26-28.

[11]姜树志.两种置管方式用于急诊药物中毒洗胃的治疗效果对比[J].中国处方药，2017，1（15）：9-10.

[12]黄娅娟，刘训华，吕志红，等.内窥镜面罩用于有机磷农药中毒洗胃的可行性分析[J].临床急诊杂志，2015，16（4）：310-312.

[13]冯轶，饶正伟，冯刚，等.不同洗胃方式对重度急性有机磷农药中毒69例效果观察[J].现代医药卫生，2016，32（23）：3698-3699.

[14]杨翠，李桂琴，周慧飞，等.重度口服有机磷等中毒应用口服补液盐重复洗胃的作用[J].中国农村卫生事业管理，2016，36（8）：1082-1084.

[15]邵赣琴.洗胃的全面改良在有机磷农药中毒患者救治中的应用[C]//中华医学会急诊医学分会第17次全国急诊医学学术年会.2014.

[16]李娜.急诊综合治疗重症有机磷农药中毒的效果观察[J].临床合理用药杂志，2019，12（35）：68-69.

[17]战雪亮.2种浓度去甲肾上腺素洗胃液在有机磷农药中毒急救中的临床疗效观察[J].临床合理用药杂志，2017，10（2）：66-67.

[18]孙静，何雪莲.两种浓度去甲肾上腺素洗胃液在有机磷农药中毒急救中的效果观察[J].医学信息，2015（10）：297-297，298.

[19]艾莉.急性有机磷农药中毒两组药物救治的效果观察[J].中国中西医结合急救杂志，2015（4）：408-411.

[20]陆志飞，王雷，欧晓恩，等.有机磷农药中毒采用洗胃联合导泻治疗的效果观察[J].医学理论与实践，2015，28（4）：478-480.

[21]杨胜，张冬惠，王绍谦，等.胃肠道毒物优化清除对重度急性有机磷农药中毒患者疗效的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2016，23（2）：164-167.

[22]赵光瑞，王力，任愿，等.生大黄粉冲散洗胃并导泻治疗重症有机磷农药中毒45例[J].现代中医药，2011，31（3）：10-11.

[23]匡建華，谭崇友，马金珍，等.活性碳混悬液反复鼻饲洗胃治疗急性有机磷农药中毒[J].内科急危重症杂志，2014，20（4）：281-282.

[24]欧阳金秀，刘金凤，蔡春妙.留置胃管间断洗胃联合活性炭、甘露醇治疗有机磷中毒的效果观察[J].医学理论与实践，2014（3）：349-350.

[25]张秀梅.排出活性炭胃肠灌洗治疗有机磷中毒128例疗效观察[J].医学信息，2014，27（7）：367-367.

[26]磨书晖，王飞.多次洗胃抢救急性有机磷农药中毒患者效果分析[J].内科，2017，12（6）：828-829，806.

[27]廖晨.恒温逐量间断洗胃法在有机磷农药中毒治疗中的应用观察[J].中国社区医师，2016，32（33）：74-75.

[28]左瑞云，李清云.中、重度有机磷中毒患者洗胃后留置胃管的意义探讨[J].承德医学院学报，2016，33（1）：77.

[29]王芳，邓克勤，蒋婉英，等.重度有机磷农药中毒洗胃管留置时间的临床研究[J].中华急诊医学杂志，2015，24（1）：98-100.

[30]孙秀丽.服毒患者初次洗胃后留置胃管的探讨[J].基层医学论坛，2014（17）：2234-2235.

[31]谭金波，李剑，李德忠，等.持续低压洗胃法在有机磷农药中毒患者洗胃治疗中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2018，13（8）：727-730.

[32]刘志勇.有机磷中毒患者静脉麻醉下急诊洗胃的临床疗效观察[J].临床研究，2018，26（10）：103-105.

[33]胡安.生命支持下改良洗胃术抢救有机磷农药中毒呼吸衰竭研究[J].重庆医学，2014，（27）：3622-3624.

[34]任继华，汪勇.急诊洗胃抢救有机磷农药中毒患者的效果分析[J].中国当代医药，2014，21（1）：32-33.

[35]赵丽静，吴坤，韦家露.急诊胃镜下洗胃救治急性有机磷农药中毒的疗效分析[J].临床消化病杂志，2013，25（4）：210-212.

[36]任磊，纪明军.消化道毒物清除的新方法在有机磷农药中毒临床应用观察[J].医学信息，2016，29（5）：287-288.

[37]刘洪道.超细电子胃镜在急诊盲插鼻胃管洗胃困难患者中的应用[J].海南医学，2018，29（21）：3055-3056.

[38]胡灵芝.重症口服有机磷中毒急诊切开洗胃的临床观察[J].医学信息，2015，28（18）：187.

[39]贾娜.两种洗胃方法对食物中毒患者洗胃不良反应的对比研究[J].医学信息，2015，28（6）：327-328.

收稿日期：2020-05-25;修回日期：2020-06-05

编辑/刘欢