牙再植术治疗牙脱位的研究

张文君

摘要：牙脱位是指在外力作用下导致牙脱离牙槽窝，是牙外伤多种表现形式中的一种，特点是牙齿脱离牙槽窝，多伴有牙龈的撕裂和牙槽骨突的骨折。目前主要治疗方法为牙再植术，即对脱位的自体牙进行一系列的处理，将其原位植入牙槽窝内。研究表明，牙脱离牙槽窝的时间、压根的保存等因素均影响着牙脱位的预后。本文就牙脱位的处理、牙根的处理、牙再植的固定方法及再植牙失败原因作一综述，以期为临床治疗提供参考。

关键词：牙再植术;牙脱位;牙槽窝

Abstract：Tooth dislocation refers to the detachment of the tooth from the alveolar socket under the action of external force. It is one of the many manifestations of dental trauma. It is characterized by the detachment of the tooth from the alveolar socket， often accompanied by tearing of the gums and fracture of the alveolar bone process. At present， the main treatment method is tooth replantation， that is， a series of treatments are carried out on the dislocated autologous teeth and implanted in the alveolar socket in situ. Studies have shown that factors such as the time of tooth detachment from the alveolar socket and the preservation of the root affect the prognosis of tooth dislocation. This article reviews the treatment of tooth dislocation， the treatment of tooth root， the fixation method of tooth replantation and the reasons for the failure of tooth replantation， in order to provide reference for clinical treatment.

Key words：Tooth replantation;Tooth dislocation;Alveolar socket

牙脱位（teeth dislocation）是牙齿从牙槽窝内完全分离，多发于7～14岁，以上颌中切牙最常见，是恒压床上之一[1]。外伤导致根尖区域牙髓组织、牙周膜及支持骨和牙骨质等周边组织是损伤。虽然人工种植牙在临床已经取得了广泛的应用，但是自提牙再植在口腔外科的治疗中仍然有不可取代的地位[2]。牙再植术简单有效，不损伤邻牙、可保存牙牙槽嵴高度，是牙脱位的首选治疗方法[3]。本文就牙脱位的处理、牙根的处理、牙再植的固定方法及再植牙失败原因作一综述

1脱位牙的处理

牙齿脱离牙槽窝的时间、牙齿储存的介质及牙根的保存是影响牙周表面牙周膜细胞活性的重要因素[4]。发生牙脱位时，即刻再植是維持牙周膜活性的最佳时机，但临床很难做到，此时应当尽可能缩短脱位牙离开牙槽窝的时间，并防止脱位牙表面干燥，避免引起牙周膜细胞正常的生理代谢和形态的丧失。有研究认为[5-7]，在5 min内将脱位牙再植能保证良好的疗效，但现实中很难做到在这么短的时间内行牙再植术。一般认为，在15～20 min内脱位牙被再植，可以取得不错的疗效。时间是影响牙齿脱再植成功的关键因素，但患者受伤后的意识状态、急救知识的储备等也会影响就医的时间[8]。

牙周膜干燥会导致细胞形态和生理功能丧失，影响再植效果，因此及时有效的保存尤为重要[9]。脱位牙保存的介质有很多，如牛奶、生理盐水、唾液、伊格斯培养基（Eagles minimal essential medium）及汉克斯平衡盐液（Hanks balanced salt solution，HBSS）等都可以作为脱位牙的保存介质。张丽娟等[10]通过比较溶液的pH值、渗透压、获得渠道及难易程度等，认为牛奶是最理想的脱位牙保存介质，生理盐水和唾液也可以作为短时间的介质来保存脱位牙，但水是最不理想的保存介质，因为水中低渗环境会很快引起细胞溶解并增大再植后炎症的发生几率。另外，伊格斯培养基及HBSS在保证牙周膜细胞活性上也有显著效果，但是这些介质在日常生活中的获取难度较大，且价格相对比较高。陈富波等[11]将保存介质的温度分为4 ℃、22 ℃、37 ℃，研究了介质温度对牙周膜细胞活性的影响，结果显示生理盐水、唾液、水作为保存介质维持牙周膜细胞活性的能力和介质温度呈负相关，即随着温度的升高，它们维持牙周膜活性的能力越低，而使用伊格斯培养基、HBSS及牛奶作为介质保存脱位牙时，温度对牙周膜活性的影响非常小，可以忽略不计，可见从效果、获取难易及价格方面来讲，牛奶是最佳的选择。条件允许时，应当采取和保存断指（趾）准备再植一样的方法，可将其清水冲洗后用消毒纱布蘸干，用8层干燥的消毒纱布包裹，放置在不漏水的塑料袋中，扎紧袋口，置于冷藏容器中（4 ℃）保存。

2牙根的处理

牙根的处理取决于牙根的发育程度和牙在口外干燥的时间长短。根据脱位牙根尖是否封闭，分为根尖封闭的脱位牙和根尖开放的脱位牙。研究认为[11]，60 min及以上的干燥时间，牙根表面的牙周膜丧失活性。

2.1根尖封闭的脱位牙  ①口外干燥时间小于60 min：因为脱位牙根尖已经封闭，牙髓的血管再生功能将无法实现，只能追求牙周功能性愈合，使牙周膜再生[12]。但有研究证明[13]，类固醇和其他药物联合应用或者单纯使用类固醇作为根管内封药控制炎症的疗效，甚至在大于60 min的干燥时间都表现出良好的作用，突破了传统疗法中应用氢氧化钙作为根管内封药的局限。此外，初诊去髓能最大限度的减少炎症的出现，修复牙骨质，达到再植目的。刘义等[14]选用29颗杂种犬的前后磨牙牙根，在体外干燥60 min，初诊去髓分别用氢氧化钙和Ledermix糊剂作为内封药，结果显示牙根对Ledermix糊剂的吸收更低，还具有更好的抗炎和抗菌效果。②口外干燥时间大于60 min：当牙根干燥时间超过60 min时，牙周膜细胞不再具有活性，无法达到牙周功能性愈合，会发生骨黏连和牙根吸收。此时，行脱位牙再植术，只能减缓牙根吸收，促进牙槽骨生长[15]。为了避免再植后出现严重的炎症反应，应将脱位牙在次氯酸钠中浸泡5 min，去掉所有残余的牙周膜，而不可搔刮牙根表面，以便减缓骨替代，之后将牙齿浸入2%氟化锡中5 min后再植。如果患者年龄小于15岁，再植术后发生骨黏连，且牙冠下陷超过1 mm时，可行脱管术以维持牙槽嵴的高度[16]。

2.2根尖开放的脱位牙  ①口外干燥时间小于60 min：此类型的脱位牙，应尽可能防止细菌进入牙髓腔，因为细菌的存在与否对牙髓血管的再生至关重要。孙翔等[17]用犬模型研究发现，在牙冠上使用双层光固化树脂以阻止细菌进入牙髓腔，但是未能达到预期，说明树脂对血管再生的价值不能在这一模型中得到证实，但是在牙再植前将离体脱位牙浸泡在多西环素中5 min，可以明显提高血管的再生率。王晓云等[18]研究证实，将脱位牙先在体外干燥5 min后用不同的处理方法，发现再植前根面覆盖米多西环素的脱位牙的血管的再生效果较覆盖诺环素差，分析认为米诺环素在根面停留的时间长、浓度高、释放速度慢，从而使髓腔可以较长时间的保持无菌状态，从而促进血管的再生。另外，如果复诊中脱位牙再植后没有血管再生，则需要行根管治疗，其中激光多普勒比X线和临床检查更能准确的判断脱位牙血管再生的效果，从而避免误诊误判。②口外干燥时间大于60 min：此类型的脱位牙，牙髓血管再生已无可能，再植的目的是维持牙槽嵴的高度。只要是对患者颌面部发育有益，则就有再植的必要，并尽可能延长牙根吸收的时间[19]。为减缓牙根吸收，防止牙齿松动，可采用一些措施，比如高压氧治疗、引导性组织再生术等。

3牙再植的固定方法

3.1牙弓夾板固定方法  ①将文特氏弓夹板弯制成形，促使夹板与每个牙的牙颈部密切接触，夹板长度控制在脱位牙及近远中各两颗以上稳固牙的范围。夹板末端嵌入牙外伤患者的牙间隙内部，避免夹板末端刺伤牙外伤患者口腔软组织，防止夹板左右移动;②将夹板放置在预定的位置，然后用结扎丝将牙齿逐渐结扎固定起来，并将结扎丝末端弯置在牙齿间隙内，防止结扎丝末端刺激到患者口腔软组织;③在实施牙弓夹板固定措施的过程中，首先需要确保结扎固定可以恢复至过去的咬合位置，注意保证固定的坚固性，确保夹板不松动;④固定后检查有无个别牙早接触，调整复位或调牙合磨改消除牙合创伤;⑤指导牙外伤患者加强口腔卫生护理;⑥牙弓夹板固定2～3周后，及时拆除结扎[20]。

3.2玻璃纤维树脂夹板固定方法  ①选取复合树脂高强度玻璃纤维，玻璃纤维条的长度控制在脱位牙及脱位牙两侧各一颗健康牙范围内，完成纤维条的测量后，剪取两根纤维条;②脱位牙及两侧参与固定的健康牙牙面酸蚀，涂粘结剂，涂纳米流动树脂3M—Z350，固定一条纤维条，预固化5～10s;③涂布一薄层纳米复合树脂3M—Z350，在其上面再固定住另一根纤维条，预固化5～10 s;④流动树脂覆盖表面，每颗牙齿进行40 s光固化处理;⑤在实施玻璃纤维树脂夹板固定的过程中，需要注意保证邻间隙的通畅，并对玻璃纤维树脂夹板表面进行修改，使其保证光滑、平整[21]。

患者的年龄、牙根发育情况、牙齿固定技术的实施等都会对外伤牙预后产生影响，为了促进脱位牙愈合，需要对脱位牙实施良好的复位、固定措施。在固定脱位牙的过程中，首先需要将脱位牙与其临近牙固定在一起，分散其咬合力，减轻脱位牙的负担。玻璃纤维树脂夹板具有较高的强度，其粘结力强，弹性好，与牙齿的本质接近，颜色接近无色透明，相较于牙弓夹板而言，更为美观[22]。牙弓夹板不仅影响美观，而且牙列不齐或者牙列拥挤时弯制困难，常常需要与邻牙钢性固定，反而可能对脱位牙牙周膜恢复产生不良影响。

4再植牙失败原因

再植牙的愈合有牙周膜愈合、骨性愈合和纤维性愈合等。保护再植牙牙周膜的完整性，可使牙周纤维再附着，甚至在根面受损的情况下仍可以打到附着，牙周组织恢复正常，牙髓血循环恢复，神经再生，再植牙达到成功的牙周膜愈合，这是再植牙成功的关键，但仍然也出现再植失败[23]。再植牙牙根的快速吸收和牙周感染是再植失败的主要原因，再植牙根吸收可以分为3种不同的形式，即表面性吸收、炎症性吸收及替代性吸收。表面性吸收为牙根表面小范围浅表性的吸收，仅仅发生在牙骨质，是由于牙骨质或者牙周膜的小范围损伤引起，有自限性，可由新生牙骨质自行修复，临床和影像检查均无异常。炎症性吸收是牙骨质较大范围的区域性吸收，多伴有临近牙周组织炎症反应[24]。感染牙髓组织中的细菌和病毒可以通过牙本质小管打到牙周组织引起炎症反应，使吸收方向向根管方向延续。彭源等[25]认为这种延缓性炎症反应是由于牙髓、牙周膜坏死或残余血凝块释放的刺激性产物导致的。替代性吸收是牙周膜细胞损伤引起的，牙体硬组织吸收逐渐被骨组织替代，防止替代性吸收的关键是保护牙周膜的活性。3种吸收中炎症反应发展最快[26]，术后定期随访复查，尽早发现、尽早处理是提高再植牙成活率的保证。

5总结

牙脱位后患者无法正常发挥咬合咀嚼功能，对日常生活带来很大影响。一旦发生牙脱位，应积极处理脱位牙，妥善处理好牙根，选择合适的固定方式，定期随访复查，可以极大的提高再植的成功率。随着牙周膜干细胞的成功分离及牙周组织工程的发展，脱位牙的再植迎来的发展契机。社会上急救知识储备的不足、专业保存介质的推广应用还远远不够，随着理论的发展、技术的进步、科学的普及，相信牙脱位后再植可获得理想预后。

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收稿日期：2020-06-27;修回日期：2020-07-05

编辑/杜帆