体外无创性心脏起搏在院前救治慢性心律失常的应用效果

陈华达，吕博文，莫俊强

（江门市新会区人民医院急诊科，广东 江门 529100）

慢性心律失常是指心脏活动起源或传导功能障碍引起心律不齐、心律紊乱，导致心律减慢，严重慢性心律失常可出现心脏停搏、猝死、心源性休克[1]。药物治疗及胸外按压是慢性心律失常院前急救的手段，在可逆性心律失常救治效果较好[2]，我国基层医院运用十分常见。体外无创性心脏起搏（External noninvasive cardiac pacing，ENCP）最早由Zoll于1952年应用于濒临死亡的房室传导阻滞患者，后随着现代医疗技术的进步，相关起搏技术的改进，ENCP技术在心脏急症中的应用价值获得了肯定，其优点为无创、安全、并发症少、接受程度高。美国心房颤动(房颤)管理AHA/ACC/HRS[3]指南推荐ENCP作为重过缓性、快速性心律失常及心脏停搏的首选方式。为更好了解ENCP在院前救治慢性心律失常的应用效果，本文回顾性分析了我院近几年来急诊科接收的慢性心律失常患者临床资料及救治方式、救治效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院急诊科2018年2月～2019年1月院前急救接诊的接受药物起搏22例慢性心律失常患者作为对照组，将2019年2月～2020年2月院前急救接诊的接受ENCP起搏的30例慢性心率失常患者作为ENCP组。对照组患者共22例,其中男14例，女8例，年龄53～81岁，平均年龄61.54±7.94岁，NYHA心功能分级I级5例，II级6例，III级1例；窦性缓慢性心律失常8例、逸搏或逸搏心律9例、房室或室内传导阻滞5例。ENCP组共30例患者，其中男19例，女11例，年龄52～77岁，平均年龄61.08±8.24岁，NYHA心功能分级I级14例，II级13例，III级3例；窦性缓慢性心律失常11例、逸搏或逸搏心律13例、房室或室内传导阻滞6例。两组患者在年龄、性别、NYHA心功能分级比较无统计学差异，P＞0.05。

1.2 纳入与排除

纳入：(1)均符合2017美国心脏病协会/美国心脏病学会(ACA/AHA)[3]制订的关于慢性心律失常的诊断标准；（2）年龄≥18周岁；（3）均为院前急救患者。排除：（1）伴急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑梗塞、严重创伤、永久性房室阻滞；（2）伴凝血功能障碍、肿瘤、恶性血液疾病；（3）伴严重肝、肾等脏器官病变或严重退化者；（4）内分泌异常、结缔组织性疾病；（5）放弃治疗。

1.3 方法

1.3.1 对照组

胸外按压，开通静脉通道，心脏骤停患者给予人工胸外按压术,气管插管,呼吸机辅助呼吸,采用0.5 mg异丙肾上腺素半小时内两次间断静脉推注，阿托品0.5 mg静脉推注，伴低血压者多巴胺10 μg/(kg·min)静脉滴注。

1.3.2 ENCP组

采用ENCP心脏起搏，起搏器为美国Zoll公司生产的除颤、起搏、监护三用仪，酒精消毒清洁皮肤，确保电极片与皮肤紧密接触，减少起搏电流信号丢失，降低起搏阈值，起搏正极电极片置于胸骨右缘第2～3肋间，负极固定于心尖区，起搏采用按需起搏，设置起搏频率为60～100次/min，起搏电流自30～40 mA开始调节，至显示屏有起搏脉冲标记，后由小至大调节起搏点电流强度至获取心室阈电流，逐渐增加电流，增加速率为2～5 mA/min，直至获取心室起搏心电图，获取起搏心电图后在此基础上增加电流强度10%，以获得安全及恒定起搏。心脏骤停患者同时给予人工胸外按压，气管插管结合呼吸机辅助通气，给予多巴胺/肾上腺素复苏治疗。严重慢性心律失常同时给予阿托品静脉推注。ENCP终止指标：自主心律可维持正常血流动力学、安装心内起搏或死亡。

1.4 评价指标

疗效参考Zoll的标准[4]：起搏成功起搏脉冲可夺获心室，心电图示脉冲钉样标记后紧跟一个相关QRS-T波。

1.5 统计学处理

数据处理采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

ENCP组患者起搏成功26例,占比86.67%,4例无法起搏的患者心跳停止时间超过10分钟3例,超过5分钟1例。ENCP起搏过程中均未出现皮肤、软组织损伤。26例经ENCP起搏成功患者，神志均恢复正常，但均有不同程度的心前区灼热、针刺样疼痛、心前区轻度叩击感，2例患者伴有中度胸痛。起搏停止后，电极片接触皮肤局部潮红很快消失。

对照组患者起搏成功14例，占比63.64%，主要为异丙肾上腺素对严重房室传导阻滞患者效果不佳。异丙肾上腺素起搏过程中4例出现了室性心律失常。ENCP组起搏成功率显著高于对照组，P＜0.05。详见表1。

表1 常规药物起搏与ENCP起搏在慢性心律失常救治成功率比较

3 讨 论

胆碱能受体阻断药(如阿托品)、β2受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林)、β1和β2受体激动剂(异丙肾上腺素)和茶碱类药物是当前国内常见的用于慢性心律失常的起搏药物[5]。异丙肾上腺素是非选择性β受体激动剂，其具有正性传导、正性肌力及正性频率作用，可提升房室交界区、希氏束-浦氏系统及窦房结的自律性，加速房室传导，心律加快，由于其可提升心肌耗氧量，舒张外周血管，可导致舒张压进行性下降，对冠状动脉灌注不利，且有引发室性心律失常的风险，因而在慢性心律失常应用多为短期应用。

ENCP是通过脉冲发生器发射的较宽及较强的电脉冲，经导线电极的传导刺激心脏，让心脏激动及收缩，以实现心脏泵出血液供应全身，实现治疗心律失常引起的心脏功能障碍。ENCP经过40余年的发展，已经成为心脏停搏、快速性心律失常及过缓性心律失常的首选起搏方法。研究[6]发现，ENCP具有良好的血液动力学效应，可让双侧心腔获得较高的收缩压，起搏过程与右室心内起搏相同；ENCP电脉冲可以作用于左右两个心室，在起搏的同时消除室间隔运动；另外ENCP电流经过胸壁传导后，让胸壁与上腹肌出现有节律的收缩，增加心输出量，起搏效果可靠。本组患者中22例慢性心律患者接受以异丙肾上腺素为主的药物起搏；30例接受ENCP起搏，结果显示ENCP起搏成功率显著高于药物起搏。有学者[7]认为ENCP起搏是否成功，与心肌的应激反应能力及起搏时间密切相关，心肌在不可逆性失去活性状态下，ENCP起搏成功率较低，但在伴有急性缺血、电解质紊乱的慢性心律失常患者中，心肌仍旧存在活性，起搏成功率仍旧较高。本组ENCP患者中窦性缓慢性心律失常、逸搏或逸搏心律起搏成功率分别为100.0%、92.30%，起搏效果理想；但在严重房室或室内传导阻滞的6例患者中起搏成功率为50.0%，严重房室或室内传导阻滞ENCP起搏成功率较低可能由于心房传到心室过程阻滞，加重心功能不全及脑缺血综合征或猝死风险，导致起搏失败。本组ENCP 起搏失败的4例患者中心跳停止时间超过10分钟3例，超过5分钟1例，与以往ENCP起搏失败研究近似，失败原因多为长时间心脏停止引起的心肌缺血、缺氧、酸中毒引起的心功能不全，或脑灌注不足、能量耗竭引起的猝死。

ENCP应用的另一优点为迅速，从起搏电极安放，到起搏电流发出平均操作时间约为2分钟，而且经ENCP起搏过程中不需要手术器械，非常适合现场急救。ENCP的缺点为起搏电流较大，起搏过程中需密切监控患者的各项生命体征，尤其注意耐受状况，因而在院前急救过程中可能与药物起搏、经静脉内临时起搏相结合，以获取更高的救治成功率。

总之，ENCP与药物起搏比较起搏成功率高，且使用安全、简便、快捷，是慢性心律失常院前急救心脏起搏的有效手段，值得临床推广应用。