麻醉下手法松解联合运动疗法治疗前交叉韧带重建术后早期关节粘连的临床疗效

叶勇光，庾广文，张智勉，史建伟，梁池章，霍力为

(广州市正骨医院， 广东 广州 510045)

前交叉韧带(anterior Cruciate Ligament,ACL)损伤是临床上较为常见的运动损伤之一，随着我国体育事业的不断发展以及全民健身运动的普及，ACL损伤的发病率呈逐年上升趋势[1]。ACL损伤后会出现膝关节不稳，引起半月板撕裂和关节软骨损伤，最终导致膝关节骨性关节炎，严重影响患者生活质量[2]。关节镜下ACL重建术是治疗ACL断裂的金标准，可以恢复膝关节稳定性。但临床中患者会因为疼痛、肌肉萎缩、制动等因素导致膝关节功能障碍，出现关节粘连，影响治疗效果。有学者研究发现ACL重建术后关节粘连发生率最高可达35%，给患者工作及生活带来严重不便[3-4]。目前关于ACL重建术后患者康复治疗方法较多，有物理治疗、手法治疗、运动训练、中药熏洗等，这些均是针对患者术后早期的康复治疗方法。一旦膝关节出现粘连，如果继续采取以上方法治疗效果欠佳，会延误患者康复，最终导致患者关节不可逆的功能障碍。本院2017年1月至2019年12月间采用麻醉下关节手法松解联合运动疗法治疗ACL重建术后早期关节粘连患者17例，获得良好治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至2019年12月广州市正骨医院行关节镜下ACL重建手术患者共709例，其中有17例患者因康复不理想而入院行麻醉下膝关节手法松解联合膝关节运动疗法进行康复治疗。17例患者中男9例，女8例，左侧8例，右侧9例。年龄17～47岁 ，平均(28.65±4.34)岁 ，伴有半月板缝合者7例，伴有内侧副韧带修复者2例，行ACL重建术到入院康复时间5-24周，平均10.56±2.24周。全部患者均获随访，并签署知情同意书。

1.2 病例纳入标准

①诊断为ACL断裂并行关节镜下ACL重建手术，可合并有半月板缝合或内侧副韧带修复；②病程在5周至半年；③患膝最大主动活动度<91°者；④患者能配合康复治疗并获得随访；⑤签署知情同意书。

1.3 排除标准

①膝关节术后感染；②诊断有后交叉韧带断裂者；③术后影像学提示ACL定位点错误者；④既往有膝关节手术史。

1.4 方法

1.4.1麻醉下手法松解 患者入院后完善相关检查，排除麻醉绝对禁忌，行硬腰联合麻醉，麻醉后10-15 min，待麻醉起效膝关节周围肌肉完全放松后行关节手法松解。助手将患者髋关节固定于手术床上，术者一手放于患膝腘窝处，一手握住患侧踝关节，使用胫骨近端作为着力点，持续均匀发力，切忌使用胫骨远端作为支点及踝关节扭转发力。当出现突破感后维持10～30 s后继续发力，并时刻注意髌腱张力及检查关节活动情况，出现硬性中止时结束操作，防止骨折、肌腱断裂等并发症发生。

1.4.2运动疗法 第Ⅰ阶段(术后0～1周)：术后第1天开始进行踝泵运动、股四头肌和腘绳肌的等长收缩、髌骨推移、直腿抬高、本体感觉训练。每次15～20 min，每日2～3次。冰敷：1次/3 h，每次10～15 min。主动将膝关节屈曲到最大程度，保持1～5 min并逐渐延长膝关节屈曲时间，不引起疼痛为适度。本阶段康复目标主要是：减轻膝关节局部组织肿胀、出血及炎性反应；控制疼痛；保持一定的膝关节活动度；防止股四头肌和腘绳肌萎缩。第Ⅱ阶段(术后1～3周)：继续行踝泵运动、股四头肌和腘绳肌的等长收缩、髌骨推移、直腿抬高训练。逐渐增加股四头肌、腘绳肌的抗阻训练。继续本体感觉训练，单足站、踏板训练、平板前后行走。将膝关节屈曲到最大程度，尽量达到术中松解后达到的屈曲角度。开始保持15～30 min，逐渐延长膝关节屈曲时间，训练结束后冰敷15 min。本阶段主要康复目标：促进关节活动和本体感觉的恢复；加强膝关节动力性稳定结构的功能。

1.5 疗效评价

分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周和治疗后8周，采用视觉模拟疼痛量表(VAS)评价疼痛程度，采用膝关节活动度(ROM)和Lysholm膝关节功能评分表[5]进行疗效评价。Lysholm膝关节功能评分表是评定膝关节韧带损伤后的临床治疗效果的一种方法，该量表包括跛行、负重、关节绞锁、关节不稳、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲8个项目。主要依据患者的主观感觉及膝关节的功能状态进行评定计分。其中跛行、负重、下蹲各为5分，绞锁为15分就，爬楼梯为10分，关节不稳与疼痛所占分值最高各为25分，总分为100分。95～100分为优，84～94分为良，65～83分为可，低于65分为差。

1.6 统计学分析

2 结果

所有患者均获随访，最长随访时间为15个月，均未出现骨折、肌腱断裂等并发症。 VAS评分：治疗前(4.7±0.5)分，治疗后2周(3.3±0.6)分，治疗后4周(1.8±0.3)分，治疗后8周(0.4±0.2)分。ROM：治疗前(65.2±7.9)°，治疗后2周(109.8±8.1)°，治疗后4周(121.5±6.1)°，治疗后8周(134.6±5.1)°。治疗后8周与治疗前比较具有统计学意义(P<0.05)，见表1。Lysholm膝关节功能评分优良率：治疗后2周76.5%，治疗后4周82.3%，治疗后8周88.2%，见表2。

表1 治疗前、后VAS评分与

表2 膝关节Lysholm评分

3 讨论

ACL重建手术是骨科运动医学中常见的手术之一。在美国，每年有超过20万的患者接受ACL重建手术。尽管我国群众性体育活动尚处于普及之中，ACL损伤的发生率可能稍低，但因为我国人口基数大，每年ACL损伤患者的数目绝对值比较大[6]。多数ACL损伤的患者需行ACL重建手术治疗，但部分患者会因为术后疼痛、长时间的制动或不合理的康复导致膝关节纤维性强直、关节粘连。另外，心理因素也会影响ACL术后功能恢复[7]。有学者研究发现ACL重建术后膝关节粘连发生率约在2%～35%[8]，最终引起膝关节屈曲功能障碍，还由于关节缺乏生理性负荷，继发关节软骨的病变。

本院2017年1月至2019年12月共行关节镜下ACL重建手术患者709例，其中有22例发生膝关节粘连，术后粘连发生率为3.1%。有5例患者因病史超过半年故在关节镜下行膝关节松解手术治疗，17例患者病史较短，在3个月左右，在麻醉下行关节手法松解，后配合运动疗法进行康复治疗，所有患者最终功能基本恢复正常。膝关节功能受限包括屈曲和伸直受限，主要由关节内或关节外粘连导致。因ACL重建术后早期常规会给予患者行可调节膝关节固定支具伸直位固定，所以出现膝关节伸直受限患者远比屈曲受限患者要少。我院ACL重建术后患者出现的膝关节粘连也均为屈曲受限。尽管我们会对每一个ACL重建手术的患者进行康复治疗，并且康复是从术后第一天即开始，但最终仍然有患者发生膝关节粘连，而常规康复治疗对于已经形成的膝关节粘连治疗效果非常有限[9]。膝关节术后早期关节粘连主要发生在关节内，到后期会发展到关节外，因此粘连一旦发生应尽早处理。

麻醉下对ACL重建术后膝关节粘连患者行关节手法松解，是在患者无痛的情况下将粘连带撕开，在松解过程中常常可以听到粘连带撕裂的声响，并且松解后制定了合理的运动疗法指导患者进行功能康复练习。本研究运动疗法中强调了髌骨推移的重要性，髌骨推移已经被证实能够刺激和促进关节内的关节液循环，减少粘连和减轻疼痛[10]。患者松解后的运动疗法主要分为两个阶段，第一阶段主要是减轻膝关节局部组织肿胀、出血及炎性反应，防止股四头肌和腘绳肌萎缩。第二阶段主要是促进关节活动和本体感觉的恢复，加强膝关节动力性稳定结构的功能。该方案即恢复了膝关节活动度，又增强了膝关节周围肌肉力量，而且促进了患者本体感觉的恢复，所以最终得到了较为满意的治疗效果。本研究患者治疗后8周VAS评分从治疗前的(4.7±0.5)分降到(0.4±0.2)分，ROM从治疗前(65.2±7.9)° 提高到(134.6±5.1)°，Lysholm膝关节功能评分优良率为88.2%。

临床中关于ACL重建术后功能康复的报道较多，但针对ACL重建术后关节粘连的治疗报道较少。刘丽琨[11]等采用综合物理治疗ACL重建术后关节粘连，主要治疗包括膝关节周围超声波治疗、关节松动术、膝关节活动度及本体感觉训练，连续治疗12周，虽然在治疗后12个月膝关节ROM恢复到(117.6±11.6)°，HSS膝关节功能评分优良率为93.3%，但是在治疗12周结束时膝关节ROM仅恢复到(103.0±10.1)°，HSS膝关节功能评分优良率也仅为33.3%。而且该治疗方法治疗周期长达12周，如此长的治疗周期给患者心理带来较大压力。朱铃铃[12]等采用Kaltenborn关节松动术联合运动疗法治疗ACL重建术后关节粘连15例，治疗8周后得到了一定的疗效。尽管如此，但临床中需要将ACL重建术后关节粘连患者按照病程进行分类，病程为3个月左右的关节粘连在麻醉下行关节手法松解可以快速活动良好关节活动度[13]，也可以进行系统综合康复治疗，但治疗周期较长。对于病程在半年以上的关节粘连则不适合继续保守治疗，也不适合麻醉下手法松解，因为病程较长，已经出现了关节内及关节外的粘连，需要手术松解才能获得良好松解效果。

综上所述，麻醉下手法松解联合运动疗法治疗前交叉韧带重建术后关节粘连能够很好减轻患者疼痛，改善膝关节功能活动度。该方法起效快、疗程短，且为无创下操作治疗，患者容易接受，满意度高，适合在临床中推广应用。本研究不足之处是样本量小，缺少对照组， 还需更多研究对该治疗方案进行进一步评价。