初始血液透析患者的衰弱状态及中医辨证分析

黄玮莹， 朱琴， 梁晓晨， 陈刚毅

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

衰弱，指由于机体生理储备下降或多系统的失调，导致其呈现易脆性增加、抗应激能力减弱的状态，会增加如跌倒、谵妄、残疾等不良结局的发生[1]。其在慢性肾脏病患者中普遍存在，特别是在透析患者中。有研究[2]表明，衰弱是血液透析患者高死亡率的独立危险因素，与透析患者的不良结局存在一定联系。美国肾病数据系统（USRD）数据[3]表明，血液透析患者在初始透析第2 个月时死亡率最高，随后会有所下降，因此对于初始血液透析患者的管理是提高血液透析患者的生活质量、延长血液透析患者生存期的一个重要环节。目前，国内外对于透析患者衰弱的研究局限在维持性血液透析人群中，而在初始血液透析人群中尚未有深入的研究，且其中医证候规律也尚未明确，为后续的中医药干预治疗带来了困惑。因此，本研究拟通过对初始血液透析患者的衰弱情况进行调查，寻找可能影响衰弱的因素及其中医辨证分型，旨在为慢性肾衰竭透析前期衰弱方面的临床管理提供参考，以预防并减少血液透析人群中衰弱的发生率，同时为中医治疗初始血液透析患者的衰弱提供参考依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2018 年11 月30 日至2019 年11 月30 日在广州中医药大学第一附属医院肾病科血液净化区初始透析的人群，共纳入167 例患者，其中5 例临床资料不完整，162 例完成病例数据采集。

1.2病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①初始进入血液透析（近3个月内首次进行血液透析），且需要接受长期血液透析的患者；②年龄≥18 岁；③神志清楚，无沟通障碍的患者。

1.2.2 排除标准 ①因急性肾损害接受血液透析的患者；②接受家庭透析的患者；③目前正在参加其他药物临床研究或临床试验人员，经判断不适合本试验的患者。

1.3研究方法应用衰弱筛查（FRAIL）积分量表[4]对初始血液透析患者的衰弱情况进行调查，搜集相关指标并对其进行中医辨证分型；采用Logistic回归分析进一步探讨初始血液透析患者衰弱的影响因素。

1.4相关评价标准

1. 4. 1 衰弱的评定标准 采用FRAIL 积分量表[4]对初始血液透析患者的衰弱情况进行评估，其包含疲劳、克服重力能力、步行能力、疾病数量和体质量下降等5个条目，每个条目为1分。其中评分为3分及以上定义为衰弱。

1.4.2 共病指数 采用针对血液透析患者的共病指数评估工具[5]，对患者合并疾病进行评估，根据疾病的不同赋予相对应的分值。

1.4.3 中医证候诊断标准 参照2002年国家食品药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]及2006年中华中医药学会肾病分会制定的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定》[7]。

1.5统计方法采用SPSS 22.0统计软件对基线资料进行统计描述。对符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；对于非正态分布的计量资料，采用中位数（第一四分位数，第三四分位数）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较用卡方检验；若单元格理论数少于1，采用Fisher’s检验。采用Logistic回归分析进一步分析初始血液透析患者衰弱的影响因素。检验水准α取0.05，参数的可信区间估计采用95%可信区间。假设检验统一使用双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况本组完成病例数据采集的162例患者中，男99 例（占59.28%），女63 例（占38.89%）；平均年龄（56.23±13.67）岁；合并疾病的前5位分别是：高血压152 例（占93.83%）、糖尿病72 例（占44.44%）、周围血管疾病70 例（占43.21%）、高脂血症49 例（占30.25%）、慢性心力衰竭37 例（占22.84%）。

2.2初始血液透析患者衰弱现状本组初始血液透析患者的衰弱中位评分为2（1，3）分，其中0 分有9 例（占5.56%），1 分有38 例（占23.46%），2 分有36 例（占22.22%），3 分有57 例（占35.19%），4 分有19 例（占11.73%），5 分有3 例（占1.85%）。将其进行衰弱分组，即衰弱患者有79 例（占48.77%），非衰弱患者有83 例（占51.23%）。具体衰弱评分分布见表1。

对衰弱的条目进行进一步分析，初始血液透析衰弱组的患者主要表现在中途不休息爬1层楼梯有困难，其次表现在疲乏、步行1 个街区（100 m）较困难、近1年或更短的时间出现体质量下降超过5%和疾病数量超过5 种。而非衰弱组的患者主要表现在疲乏，其次是体质量下降、中途不休息爬1层楼梯有困难、步行1个街区（100 m）较困难和疾病数量超过5 种。经卡方检验后，除体质量下降外，其余条目差异均有统计学意义（P＜0.01），结果见表2。

表1 初始血液透析患者的衰弱评分分布Table 1 The integral of the frailty of patients with the initial hemodialysis

2.3 2组患者临床资料比较

2.3.1 2组患者一般资料比较 对2组患者的一般资料进行比较，衰弱组中男40 例（50.63%），女39 例（49.37%），平均年龄为（60.30±11.79）岁。非衰弱组中男59例（71.08%），女24例（28.92%），平均年龄（52.35 ± 14.27）岁。2 组患者的年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；而2组患者的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组初始血液透析患者的衰弱条目分布比较Table 2 The items for the frailty of patients with the initial hemodialysis [n/例（p/%）]

2.3.2 2 组患者合并疾病比较 衰弱组患者的共病指数中位数为5.00（3.00，8.00）分，非衰弱组为4.00 分（2.00，6.00），衰弱组的共病指数高于非衰弱组，组间比较（秩和检验），差异有统计学意义（P= 0.014）。对其合并疾病进行分析，结果显示衰弱组患者合并糖尿病及慢性心力衰竭的比例较高，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表3。

2.3.3 2组患者代谢和肾功能指标比较 对2组患者的血清钾（K）、总二氧化碳（TCO2）、甲状旁腺激素（iPTH）、肌酐（CREA）和估算肾小球滤过率（eGFR）等代谢和肾功能指标进行比较，结果显示除衰弱组患者的肌酐水平较低，差异有统计学意义（P= 0.008）外，其余指标差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表4。

表3 2组初始血液透析患者合并疾病比较Table 3 Comparison of the complicated diseases between frailty group and non-frailty group [n/例（p/%）]

表4 2组初始血液透析患者代谢和肾功能指标比较Table 4 Comparison of the parameters of metabolism and renal function between frailty group and non-frailty group [x±s或M（Q1，Q3）]

2.3.4 2组患者贫血情况比较 对2组患者的血红蛋白（HGB）、红细胞比容（Hct）、血清铁（Fe）、转铁蛋白（TRF）和转铁蛋白饱和度（TS）等贫血指标进行比较，结果显示衰弱组的血清Fe 及TS 水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），而其余指标差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表5。

表5 2组初始血液透析患者贫血情况比较Table 5 Comparison of the anemia parameters between frailty group and non-frailty group [x±s或M（Q1，Q3）]

2.3.5 2组患者其他实验室指标比较 对2组患者的白细胞计数（WBC）、血清白蛋白（ALB）、B型脑钠肽（BNP）和糖化血红蛋白（Hb1Ac）等实验室指标进行比较，结果显示衰弱组患者血清ALB 水平较低，WBC 和BNP 水平较高，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），而Hb1Ac 水平差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表6。

表6 2组初始血液透析患者其他实验室指标比较Table 6 Comparison of the other laboratory parameters between frailty group and non-frailty group [x±s或M（Q1，Q3）]

2.4影响衰弱的二元Logistic回归分析结合单因素分析及文献调查结果，以衰弱作为因变量，以年龄、既往合并糖尿病、慢性心力衰竭病史、共病指数、WBC、HGB、eGFR、ALB、BNP 为自变量，进行二元Logistic 回归分析。结果显示，年龄、WBC、HGB、BNP 水平与初始血液透析患者的衰弱相关（P＜0.05或P＜0.01），结果见表7。

2.5 2组患者中医辨证分析比较

2.5.1 2组患者的本虚证比较 在本虚证中，2组患者均以脾肾阳虚证最多，其次为阴阳两虚证、脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证。经统计学检验，2 组所有证型分布差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表8。

2.5.2 2 组患者的标实证比较 在标实证中，衰弱组中以湿热证为主，其他依次为水气证、血瘀证、风动证、湿浊证和无合并标实证；而在非衰弱组中，以湿热证为主，其他依次为风动证、水气证、血瘀证、湿浊证和无合并标实证。经卡方检验，2组患者的湿热证、水气证差异有统计学意义（P＜0.05），其余证型分布差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表9。

表7 初始血液透析患者衰弱影响因素的Logistic回归Table 7 Logistic regression analysis of the influencing factors of the frailty of patients with initial hemodialysis

3 讨论

3.1初始血液透析患者衰弱的现状衰弱作为血液透析患者不良结局的相关因素之一，其在维持性血液透析患者中普遍存在。有分析[8]显示，在维持性血液透析患者中，衰弱的患病率范围为14%～73%不等。本研究中心作为华南地区大型的透析中心，患者具有一定的区域代表性。在本研究中，共纳入162例初始血液透析患者，其衰弱的比例为48.77%，与维持性血液透析患者衰弱的比例相较基本相符，说明衰弱在初始血液透析患者中同样普遍存在。

对衰弱的组成条目进行进一步分析，其主要体现在疲乏、克服重力能力下降、步行能力下降及疾病数量这4个方面。在研究过程中，本研究组发现，肾终末期疾病患者由于肾功能的衰竭，导致水、钠潴留，因此仅有部分患者体质量较前下降，衰弱评分为5分的比例也相对较低。

3.2初始血液透析患者衰弱的影响因素分析在维持性血液透析患者中，多项研究[9-13]表明，衰弱与女性、年龄、体质量指数（BMI）、合并糖尿病、相关疾病数量、血清ALB、HGB、WBC、iPTH 等因素相关。本研究结果发现，在初始血液透析患者中，应用单因素分析方法，得出年龄、合并糖尿病、合并慢性心力衰竭、共病指数、血清Fe、CREA、TS、WBC、BNP、ALB 可能是衰弱的相关因素。二元Logistic 回归分析得出，年龄、WBC、HGB、BNP与初始血液透析患者的衰弱密切相关。

在此前维持性血液透析患者的研究中，年龄、WBC 及HGB 均被认为与衰弱相关。除上述影响因素外，本研究发现初始血液透析衰弱患者CREA水平较非衰弱组低，但其BNP水平较非衰弱组高，而BNP 是目前主要评估心力衰竭的实验室指标。众所周知，目前肾脏替代治疗时机尚未明确，通常对于非糖尿病肾病的患者，当eGFR＜10 mL/min 并有明显尿毒症症状及体征时，建议行透析治疗。在本研究中，我们发现患者进入血液透析时eGFR 水平约为5 mL/min，但当衰弱组的患者合并充血性心力衰竭时，肾脏替代治疗时机可能较非衰弱组稍早。充血性心力衰竭通常可表现为劳累、休息或活动时呼吸困难、运动耐量下降等，这与衰弱组患者的表现相符。

3.3初始血液透析衰弱患者的中医辨证分析肾终末期疾病在祖国医学中并无明确的病名，但根据其临床的表现及特征，可归属于“虚劳”“关格”“水肿”等范畴。其病机多为本虚标实，以正虚为主，兼夹实邪，病位主要为肝、脾、肾。

本研究发现，在本虚证中，2组患者均以脾肾阳虚证为主，各证型在统计学上无显著性差异。慢性肾脏病以脾肾气虚为本，虚证在透析患者中普遍存在。而肾终末期疾病患者本身病程较长，久病体虚，常呈现阴虚、阳虚、阴阳两虚。但由于本研究纳入的患者以中老年人居多，而随着年龄增长，其脏腑虚衰，阴阳失调，易出现阳气耗损；加之岭南地区人们的饮食、生活习惯，可能也是导致阳气损伤的一个原因。

表8 2组初始血液透析患者的本虚证分布比较Table 8 Comparison of the syndromes of deficiency in the origin between frailty group and non-frailty group [n/例（p/%）]

表9 2组初始血液透析患者的标实证分布比较Table 9 Comparison of the syndromes of excess in the superficiality between frailty group and non-frailty group [n/例（p/%）]

而在标实证中，2组患者均以湿热证为主，湿热证与水气证在统计学上有显著性差异。有研究[14]显示，对血液透析患者的中医证候进行统计分析，出现频率最高的标实证依次为血瘀证、湿浊证、湿热证、风动证、水气证，而本研究则以湿热证为主，其次为水气证。这可能与岭南地区全年气温较高，且潮湿多雨相关。岭南人常处于潮湿环境中，湿阻困脾，而脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚损，故可见疲乏。脾气受损则不易运化水湿，湿邪蕴久则化热，故以湿热证多见。另外，水液停聚是导致慢性肾衰竭患者进入血液透析的一个重要病机，脾气受损，水饮停留，上凌心肺，则可见气喘气促、运动耐量减低。

从本研究可知，初始血液透析患者的衰弱与年龄、WBC、HGB、BNP 水平相关。在慢性肾衰竭CKD 4-5 期患者中，纠正贫血、预防感染、提前管理及改善心功能可望减少初始血液透析患者衰弱的发生，从而减少透析早期死亡率。在中医的辨证分型中，湿热证、水气证与初始血液透析患者的衰弱相关，注重以清热祛湿法或利水渗湿法祛邪或许对减少初始血液透析患者衰弱的发生有益。本研究不足之处在于样本量较少，且为单中心研究，所采集数据不够全面，故其研究结果可能存在一定程度的偏倚，因此，确切的结论有待今后开展多中心、大样本的临床研究加以证实。