自制头颈肩体位枕在儿童寰枢关节旋转移位牵引中的应用

郑瑞真，郑英智，陈瑜婷，杨乃群，许雪明，赖彩平，洪玲玲，陈美华，李淑端，叶萍萍

泉州市正骨医院，福建泉州 362000

寰枢关节由寰枢侧方关节、正中前关节及后关节组成，翼状韧带、寰椎横韧带、寰枢副韧带维持关节稳定，限制过度运动。儿童因骨骼发育尚未成熟，寰枢椎关节囊及韧带较松驰，容易在外力作用下脱位，或因上呼吸道感染、咽炎或颈部感染等病理原因导致自发性脱位，早期临床表现为突发性斜颈、疼痛、颈椎活动受限。寰枢关节是脊柱活动度最大的关节，承担着颈椎50%的旋转和12%的侧屈运动，因此维持寰枢关节稳定性非常重要。采用牵引治疗可有效恢复颈椎的运动功能，防止畸形，缓解临床症状[1]。枕颌带牵引是目前治疗儿童寰枢椎旋转性半脱位疗效较确切的一种方法[2]。目前，临床上牵引时多采用水垫浴巾、盐袋或沙袋固定头颈肩部，但由于牵引物品复杂，患儿好动、依从性差等原因，牵引效果不佳。为了解决上述问题，泉州市正骨医院小儿骨科设计了头颈肩体位枕，并在寰枢关节旋转移位患儿牵引中应用，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究获得医院伦理委员会审核批准。纳入标准：符合寰枢关节旋转移位的诊断标准[3]，年龄5～14岁，能表达自我感受。排除标准：有听力或视力疾病者，不配合牵引治疗者。2018年1月至2019年3月，符合纳入和排除标准的患儿90例，按随机数字表分为对照组和观察组，各45例。对照组：男27例，女18例；年龄5～12岁，平均(9.0±4.0)岁；合并上呼吸道感染30例。观察组：男31例，女14例；年龄5～11岁，平均(8.5±3.5)岁；合并上呼吸道感染32例。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 干预方法

患儿按寰枢关节旋转移位的常规治疗方法进行干预。即给予卧位休息，枕颌带颈椎牵引，观察患儿枕部及耳廓皮肤受压情况、呼吸情况、双上肢肌力情况、颈椎生理曲度恢复情况，加强心理护理、健康宣教，落实基础护理和专科护理。

1.2.1对照组

采用原有的体位垫方式进行颈椎牵引。用水垫及浴巾进行颈椎牵引的体位准备，取46 cm×32 cm水垫1张、家用浴巾1条、洗脸用毛巾3条、1 kg的沙袋2个及枕颌带、牵引绳、牵引重锤。将浴巾以水垫的长宽包裹水垫，折叠平整，放置患儿肩部，以垫高患儿双侧肩部；取1条毛巾以圆筒状折叠好，垫高患儿颈部；毛巾包裹1 kg的沙袋，沙袋平整无皱褶，将包裹好的沙袋放置患儿头部两侧靠近耳廓处。上述体位安置好，按枕颌带牵引方法进行牵引，在患儿休息或吃饭时放松牵引，每天牵引时间不少于16 h，牵引时间为1周。干预过程，责任护士定时询问患儿的感受，注意调节水垫的位置，使水垫处于肩部位置，夏季将室温控制在22～24℃，以增进患儿舒适感，冬季气温较低，使用较厚的浴巾包裹水垫，防止寒冷刺激，也可采用小毛毯垫高肩部。在牵引过程中，若患儿出现呼吸困难、呕吐或其他不适，先暂停牵引，观察处理后再行牵引。

1.2.2观察组

采用自制头颈肩体位枕进行颈椎牵引。

1.2.2.1 头颈肩体位枕的制作

头颈肩体位枕分别由头枕、侧枕(2个)、颈枕、肩枕组成。用双层棉布缝制头枕和侧枕、颈枕、肩枕外套，头枕与侧枕共同外套50 cm×20 cm，颈枕外套22 cm×10 cm，肩枕外套72 cm×32 cm，均在1条长边上装上拉链，颈枕的两长边分别与头枕、肩枕接触边缝合一起，使之固定成一体。头枕和颈枕以聚酯纤维填充，侧枕以晒干的荞麦填充物填充，肩枕以海绵填充物填充。头枕长18 cm、宽16 cm、厚度1 cm，颈枕长20 cm、宽6 cm、厚度3 cm，侧枕长18 cm、宽10 cm、厚度6 cm，肩枕长70 cm、宽30 cm、厚度3 cm。将准备好的头枕、侧枕、颈枕、肩枕装入各自外套中，拉上拉链，制作完毕。头颈肩体位枕实物图见图1。

图1 头颈肩体位枕实物图

1.2.2.2 使用方法

研发投入强度(RD)：创新与制造业结构紧密相关，本文使用研发投入占GDP的比重衡量创新程度，记为RD。

将头颈肩体位枕放置床头，将患儿的肩部与体位枕的肩枕齐平，颈部放置于颈枕上，头部置于头枕上，两边的侧枕高度高于耳廓位置，注意头部两边的侧枕与耳廓位置适宜，以免压迫耳廓。上述体位安置好，按枕颌带牵引方法进行牵引，在患儿休息或吃饭时放松牵引，每天牵引时间不少于16 h，牵引时间为1周。在牵引过程中，若患儿出现异常情况处理方法同对照组。自制头颈肩体位枕进行颈椎牵引的使用图见图2。

1.3 评价指标

1.3.1调整头颈肩位置的次数

责任护士每2 h巡视病房1次，对牵引患儿的体位进行观察评估，了解患儿牵引的正确性(患儿肩部垫高，枕部垫高，颈椎呈过伸位)。若患儿在牵引过程中其中一项不符合要求，则进行调整，统计牵引第1天调整患儿牵引体位的次数。

1.3.2牵引的舒适度

责任护士在患儿牵引第2天应用线性视觉模拟评分标尺评价患儿牵引的舒适度。标尺由0～10数字从一端到另一端由低到高排列，0表示无不适，1～4表示轻微不适，5～7表示中度不适，8～10表示重度不适[4]。

责任护士每天依据美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2016年发布的压力性损伤指南观察患儿枕部和耳廓有无皮肤压力性损伤，持续观察7 d。皮肤压力性损伤分期[5]，I期：指压不会变白的红斑，皮肤完整。II期：部分皮层缺损，伴有真皮层暴露，切口呈粉色或红色，湿润，也可表现为浆液性水疱，未暴露脂肪和深部组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。III期：全层皮肤缺损，可以见到皮下脂肪和肉芽组织，切口边缘卷边，可能会存在腐肉或焦痂。IV期：全层皮肤和组织损失，可以见到筋膜、肌肉、肌腱、韧带或软骨，可见腐肉或焦痂。不可分期：损伤程度被掩盖。深部组织损伤：深度未知。

1.3.4临床疗效标准

牵引1周后由主治医生、经管医生、责任护士共同对患儿的临床症状、颈椎活动度、影像等资料进行临床疗效评价。痊愈：症状基本消失，旋转无明显受限，影像学检查解剖复位；显效：主要症状大多消失，旋转功能好转，影像学检查基本复位；改善：症状部分好转，旋转功能较前改善，影像学检查部分复位；无效：症状、旋转功能及影像学检查好转不明显[3]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行统计分析，等级资料采用秩和检验，非参数用Mann-Whitney检验方法，双样本用Kolmogorov-Smirnov检验方法，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿牵引第1天调整体位次数的比较

牵引第1天观察组患儿调整体位次数少于对照组，见表1。

表1 两组患儿牵引第1天调整体位次数的比较 例

2.2 两组患儿牵引第2天牵引舒适度比较

牵引第2天观察组患儿牵引舒适度优于对照组，见表2。

表2 两组患儿牵引第2天牵引舒适度比较 例

2.3 两组患儿牵引7 d内枕部及耳廓皮肤压力性损伤程度的比较

观察组患儿牵引7 d内未发生枕部及耳廓皮肤压力性损伤，对照组6例患儿发生I期枕部及耳廓皮肤压力性损伤，经Fisher精确检验，P=0.013。对照组6例患儿枕部及耳廓皮肤压力性损伤，给予体位调整等处理，2 d后症状改善，疮面基本愈合。

2.4 两组患儿牵引1周后临床疗效的比较

观察组牵引1周后临床疗效优于对照组，见表3。

表3 两组患儿牵引1周后临床疗效的比较 例

3 讨论

传统的水垫浴巾、盐袋或沙袋固定头颈肩部进行牵引时，为使颈椎处于过伸位，临床上常使用棉垫或浴巾垫高患儿背部[3]，但存在一定弊端，如颈部悬空，颈部因缺乏支撑不能稳定颈椎关节；患儿天性顽皮，头部没有固定造成左右摇晃，容易引起枕颌带的卡压造成新的损伤；因患儿移动，棉垫或浴巾移位而影响垫高背部，不能保证颈椎处于过伸位的效果，导致牵引的失效。自制头颈肩体位枕将头枕、侧枕、颈枕、肩枕固定一体，不易移动，避免了患儿移动时体位枕的分离；头颈肩体位枕中的颈枕托起患儿的颈部，使患儿颈椎处于生理曲度，有利于患儿颈椎生理曲度的恢复，同时头枕低于颈枕，保证患儿头颈部处于自然放松的状态；两侧的侧枕有效地起到头部制动的效果，避免患儿因头部移动导致枕颌带压迫颈部，引起呼吸困难等不良后果。同时，头颈肩体位枕柔软舒适，外套及填充物对人体皮肤无刺激无异味，对皮肤不会产生压力性损伤，增加患儿卧位牵引时的舒适感；头颈肩体位枕的使用，让患儿的牵引位置更为合理、不易改变体位，减少了护理人员的工作量，同时保障患儿的牵引效果。本研究显示， 牵引第1天观察组患儿调整体位次数少于对照组，牵引第2天观察组患儿牵引舒适度优于对照组，观察组患儿牵引7 d内未发生枕部及耳廓皮肤压力性损伤，而对照组发生6例，观察组牵引1周后临床疗效优于对照组，经比较，差异均有统计学意义。