应用OCTA检测羟氯喹对系统性红斑狼疮患者黄斑区视网膜微血管形态的影响

吴苏名 王贺 陈基黎 郭建新

羟氯喹(hydroxychloroquine,HCQ)是一种4-氨基喹啉衍生物类抗疟药物，是治疗系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)、类风湿关节炎、原发性干燥综合征等疾病的一线用药，主要通过免疫调节及其他机制发挥抗风湿作用，需要长期服用[1]。HCQ虽有良好的安全性[2-3]，但长期服用可引起一系列全身毒性反应，而视网膜病变是最主要的严重不良反应[4]。传统的评估HCQ视网膜病变的手段主要是视力检查、视野检查和主观的裂隙灯下眼底检查，而一旦这几项检查有所异常时，即使立刻停用HCQ，大部分患者的视功能也不能恢复，并且毒性有可能继续进展，且无有效治疗方法[1，5-6]。2016年AAO指南推荐将自动化视野测试(auto visual field,AVF)、光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)、眼底自发荧光(fundus auto-fluorescence,FAF)、多焦视网膜电图(multifocal electroretinography,mfERG)等作为HCQ视网膜病变的筛查手段[7-9]。光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)是一种非侵入性的、通过探测血流信号变化来重建视网膜毛细血管网的成像技术，无需造影剂，且较安全、快速。目前有关利用OCTA来检测HCQ视网膜病变的研究较少，本研究旨在通过OCTA来评估HCQ是否会对视网膜微血管造成损伤，并探讨其损伤机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年10月至2019年10月在我院风湿免疫科进行治疗的SLE患者(ULAR/ACR2019年分类标准)共60例60眼，其中服药累积时间低于5 a的患者被纳入低危组，年龄17～58(37.37±12.82)岁，服药累积时间5 a及以上的患者被纳入高危组，年龄25～58(42.13±9.62)岁，每组均为30例30眼。由于绝大多数患有风湿病的患者皆为女性，为防止性别差异，本研究的研究对象皆为女性。所有患者都处于SLE非活动阶段，裂隙灯下眼底检查未见棉绒斑、视网膜血管阻塞和视网膜出血等。记录所有患者的年龄、体质量、发现疾病时间、服用HCQ的每日剂量、每公斤体质量剂量和累积服药时间。由于SLE本身对血管病变存在影响，因此该研究中没有设置健康受试者作为对照组。入选标准:(1)长期服用HCQ，矫正视力0.8～1.0，屈光度+4.0～-4.0 D，晶状体混浊度(LOCS II分类)处于0～Ⅱ 级；(2)服药期间未服用类固醇类药物和其他免疫抑制剂。排除标准：(1)屈光不正超过+4.00 D或-4.00 D或伴随黄斑病变、视网膜瘢痕、青光眼或视网膜血管炎等疾病；(2)合并有全身性高血压，糖尿病或服用其他伴随药物如他昔莫芬治疗的HCQ患者。 本研究过程符合《赫尔辛基宣言》，且该研究已获得徐州医科大学附属医院伦理委员会的批准(批件号：XYFY2019-KL070-02)，所有患者均被告知研究目的和步骤，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查项目所有受试者均接受详细的眼科检查，包括视力、屈光度、最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜眼前段检查、视野检查、OCT及OCTA检查。以上所有检查均由同一位经验丰富的医师完成。

1.2.2 OCTA检查在OCTA成像之前，使用5 g·L-1的复方托吡卡胺散大瞳孔，患者取坐位，下颌置于颌架，采用内注视方式。使用Optovue(Ine．2800 Bayview Drive Fremont，CA 94538 USA)，每眼的扫描尺寸均为6 mm×6 mm，信号强度指数低于6或存在运动伪影的低质量OCTA图像被排除在外。该装置自动在黄斑区插入3个同心圆(见图1)。其中，中心凹血管区域定义为小圆的范围，直径为 1 mm，将旁中心凹区域血管区定义为中间圆的范围，直径为3 mm，并将周围区域血管区定义为外圆的范围，直径为6 mm。用内置软件对其进行自动分层，定量分析并记录黄斑区中心凹无血管区(foveal avascular zone,FAZ)的周长及面积、黄斑区各个区域的视网膜浅表毛细血管丛(superficial capillary plexus,SCP)和深部毛细血管丛(deep capillary plexus,DCP)的血管密度值。

图1 OCTA中心凹6 mm×6 mm范围自动分区图

1.2.3 视野检查通过Humphrey视野测试(Carl Zeiss Meditec,Dublin,CA,USA)进行24-2视野测试。患者取坐位，检查前保证瞳孔自然状态，检查期间保证瞳孔处于检查要求位置。记录平均偏差(MD)。

1.2.4 OCTA检查使用Optovue( Ine．2800 Bayview Drive Fremont，CA 94538 USA)检测分析患者黄斑区视网膜厚度。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较高危组和低危组之间在年龄、每日剂量、每千克剂量方面差异均无统计学意义(均为P>0.05)。 然而，发现疾病的时间、服用HCQ的累积时间和累积剂量在高危组中均较低危组增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较结果

2.2 两组患者OCTA检查指标比较与低危组相比，高危组中心凹及旁中心凹的SCP及DCP血管密度均降低，FAZ的周长及面积均增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表2)。两组各1例患者典型FAZ、SCP、DCP OCTA图像见图2。

表2 两组间OCTA参数比较结果

图2 两组各1例患者典型FAZ、SCP、DCP OCTA图像

2.3 两组患者黄斑区视网膜结构及功能检测指标比较两组黄斑区视网膜厚度相比，差异无统计学意义(P>0.05)，而在视野参数分析中，高危组的MD较低危组增加，差异有统计学意义(P<0.05)。在mfERG检查结果中，高危组的中心凹及旁中心凹振幅密度均较低危组有所下降，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表3)。

表3 两组结构与功能检测指标比较

2.4 两组变量与OCTA检查指标的相关性分析进一步评估疾病发现时间、HCQ累积剂量和累积时间与OCTA参数的相关性，发现累积剂量和累积时间与FAZ均呈正相关(均为P<0.05)，而疾病发现时间与FAZ无相关性(P>0.05)(见表4)。

表4 疾病发现时间、服药累积剂量及累积时间与OCTA参数相关性检查结果

3 讨论

HCQ虽然具有良好的眼部安全性，但其导致的视网膜损伤是不可逆的，由于药物的半衰期较长，即使停药仍可能导致结构和功能的继续进展[10-11]。因此，及早发现HCQ视网膜毒性的出现及进展至关重要。虽然各文献中关于HCQ视网膜病变的发病机制的理论各有不同，但有关HCQ引起视网膜微血管变化的信息非常有限。本研究的目的是利用OCTA这种客观的、快速的无创检查来评估HCQ是否对黄斑区视网膜微血管造成影响，从而作为HCQ视网膜病变的一种新型客观筛查手段。

最近的数据表明，亚裔患者应该接受30-2或24-2视野测试，因为亚裔患者的HCQ视网膜病变存在于更广泛的区域[12-13]，本研究结果显示，高危组患者的MD绝对值较低危组增加，这意味着高危组患者的全视网膜光敏感性较低危组是下降的。同时，本研究对60位患者均进行了mfERG检查，严格遵循ISCEV标准进行测试[14]，结果显示高危组的环1、环2的P1波平均振幅密度均有不同程度的下降，这意味着高危组患者的视细胞功能较低危组是下降的。

在过去已有的关于应用OCT观察HCQ治疗患者的视网膜的相关研究中，发现在未出现明显的临床视网膜毒性之前，OCT就可以发现患者内部视网膜变薄[15-18]，本研究结果显示两组间差异无统计学意义，这意味着在OCT检测到视网膜变薄或出现结构的显著改变之前，就已经出现了视细胞功能的损伤及全视网膜光敏感度的下降。

目前HCQ产生视网膜毒性的确切作用机制以及药物的哪些成分在视网膜沉积，其机制尚不明确。现普遍接受的观点是，HCQ作为一种弱有机碱，在一定程度上可以增加线粒体pH值，而这种效应可以减弱RPE细胞对光感受器外节的代谢能力，最终导致脂褐质的累积[19]。Korthagen等[20]的体外实验也证实了RPE对HCQ反应的渗透性增加。HCQ与RPE中的黑色素结合，这个过程虽有利于提高药物浓度，但也在一定程度上延长了药物毒性作用的持续时间[21]。本研究发现，高危组视网膜SCP及DCP的血管密度降低、FAZ增大，这与HCQ引起的视网膜病变的发病机制可能存在一定关系，尤其是HCQ引起的视网膜微血管损害。此外，本研究中变量与OCTA参数的相关性分析结果显示，累积剂量和累积时间与FAZ呈正相关，而疾病发现时间与FAZ没有相关性，这意味着SLE本身对OCTA参数没有产生影响，且OCTA可以反映HCQ的长期累积作用。

总之，本研究发现OCTA作为一种客观、快速的非侵入性检查手段，可以为长期HCQ治疗的患者提供FAZ和视网膜毛细血管特征及变化的客观记录，评估HCQ引起的黄斑区微血管的改变，用作早期检测与随访HCQ引起的视网膜病变及其发病机制的新方法。本研究的局限性在于样本量较小，未来进一步的研究应该包括更大的样本量。