分析产前超声诊断孤立性侧脑室不对称妊娠结局

张秀秀，秦佳乐

(浙江大学医学院附属妇产科医院超声科,浙江 杭州 310000)

目前产前超声检查最常见的胎儿颅内结构病变是侧脑室宽度改变，其中侧脑室不对称较为常见，即双侧侧脑室后角宽度相差≥2 mm,且一侧侧脑室后角宽度始终<10 mm，包括单纯侧脑室不对称[双侧侧脑室后角宽度正常(<10 mm)且相差≥2 mm]和单侧侧脑室增宽(一侧侧脑室宽度≥10 mm，对侧<10 mm，且双侧相差≥2 mm)[1-2]。胎儿侧脑室不对称可能与中枢神经系统结构畸形、颅内出血、感染及染色体异常等有关[3]。目前国内外对胎儿侧脑室不对称的相关文献报道并不多见,且存在争议[4-5]，难以为胎儿遗传咨询提供可靠信息。胎儿侧脑室不对称不合并其他中枢神经系统结构异常者称为孤立性侧脑室不对称。本研究回顾性分析孤立性侧脑室不对称胎儿的临床资料及随访结果，观察其对妊娠结局及出生后发育的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年1月—2018年12月189名孕妇在浙江大学医学院附属妇产科医院接受产前超声检查，检出191胎胎儿孤立性侧脑室不对称；其中186名单胎妊娠，3名双胎妊娠(5胎活胎，1胎死胎)；年龄22～43岁，平均(32.0±4.2)岁，发现时孕周22～37周，平均(27.9±3.8)周，分娩孕周33～42周,平均(38.8±1.4)周。191胎中，单纯不对称组98胎，单侧脑室增宽组93胎。检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 检查方法 嘱孕妇仰卧，采用GE Voluson E8、Philips iU22或迈瑞彩色多普勒超声诊断仪，以二维凸阵探头(频率3～5 MHz或1～5 MHz)、三维容积探头(频率4～8 MHz)扫查胎儿头颅，包括侧脑室、丘脑及小脑横切面观察侧脑室宽度，多角度反复测量3次取平均值；之后完成中晚孕期检查必须包括的其他切面扫查。

对孕妇进行随访，每隔2～4周复查超声或行MR检查，观察胎儿双侧侧脑室宽度变化及是否伴其他结构异常。胎儿出生后，继续对新生儿进行随访,对末次产前检查显示侧脑室不对称无明显改善或进展的部分新生儿进行影像学复查，并记录其预后。对临床随访结果与产前检查结果进行分析。

2 结果

2.1 首诊产前超声检查 显示单纯不对称组98例(98/191,51.31%)，左右侧脑室后角相差宽度为2～6 mm；单侧脑室增宽组93例(93/191,48.69%)，宽度为10～14 mm；其中167胎接受产前MR检查。随访显示130胎侧脑室恢复正常(130/191,68.06%，图1)；58胎(58/191,30.37%)未见明显变化(图2)； 3胎(3/191,1.57%)进展(图3)。

2胎接受脐血穿刺染色体核型检查，1胎为18三体，染色体核型为47，XN,+18，另1胎染色体核型正常，见表1。

2.2 妊娠结局及随访 191胎中男138胎，女53胎。189胎正常娩出。新生儿体质量2 250～4 810 g，平均(3 438.3±461.9)g；Apgar 1分钟评分8～10，Apgar 5分钟评分8～10。189名新生儿中，1例左手示指、中指均缺少第一指节，188名未见异常。2胎引产，其中1胎染色体核型异常，1胎单侧侧脑室进展性增宽，产前高度疑诊双侧脑半球发育不良。

10名新生儿出生后1～2天接受头颅超声检查，其中9 名未见异常，仅1名仍见侧脑室后角增宽，1个半月后复查头颅超声显示侧脑室宽度恢复正常。电话随访家属6～12个月，未发现婴儿反应及行为存在明显异常。

3 讨论

产前超声检查中，侧脑室宽度改变为最多见的颅内结构病变，其中侧脑室不对称较为常见。本研究回顾性分析191胎孤立性侧脑室不对称胎儿，包括98胎单纯不对称及93胎单侧脑室增宽；随着胚胎发育，其中130胎侧脑室宽度恢复正常，58胎未见明显变化，3胎进展。191胎中，189胎正常娩出， 2胎引产，其中1胎染色体异常，为18三体，1胎单侧侧脑室进展性增宽，高度疑诊双侧脑半球发育不良。值得注意的是，18三体综合征胎儿中孕期产科超声三级筛查仅发现单纯性侧脑室不对称，且相差宽度仅为2 mm，4周后复查超声发现侧脑室不对称无明显变化，同时发现合并单脐动脉，次日行MR检查未见颅内合并其他结构异常，产前无创DNA筛查为低分险，脐血穿刺结果显示染色体异常。另外2胎单侧侧脑室增宽，均不超过13 mm，属于轻度增宽范围；出生后1例仍见增宽，1个半月左右恢复正常。本研究中10名新生儿接受头颅超声检查，仅该例侧脑室仍见增宽。SIGNORELLI等[6]随访60胎侧脑室增宽胎儿，发现产前70%保持稳定，30%好转。付忠蓬等[7]观察孤立性单侧侧脑室增宽胎儿，82.1%(55/67)产前恢复正常，14.9%(10/67)保持稳定，仅3.0%(2/67)进行性增宽。本研究结果与上述研究基本一致。

图1 胎儿孤立性侧脑室单纯不对称恢复正常 24周胎儿左右侧脑室后角宽度分别为0.8 cm(A)和0.6 cm(B)，38周时MRI示胎儿左右侧脑室后角宽度分别为0.6 cm和0.5 cm，双侧侧脑室宽度恢复正常

图2 胎儿孤立性侧脑室单纯不对称未见明显变化 24周胎儿左右侧脑室后角宽度分别为0.9 cm(A)和0.7 cm(B)，34周时MRI示胎儿双侧侧脑室后角宽度分别为0.9 cm和0.6 cm，与24周相比未见明显变化(C)

图3 胎儿孤立性侧脑室单纯不对称进展 24周胎儿左右侧脑室后角宽度分别为0.8 cm(A)和0.6 cm(B)，35周时MRI示双侧侧脑室后角宽度分别为1.2 cm和0.9 cm，提示一侧侧脑室进展性增宽(C)；出生后新生儿头颅超声示双侧侧脑室后角宽度分别为1.2 cm和1.0 cm，1个半月以后复查恢复正常

表1 191胎孤立性侧脑室不对称胎儿产前检查结果(胎)

新生儿侧脑室不对称可能是一种正常生理变异，头颅超声显示21%～44%的新生儿可能存在双侧脑室不对称[8]。SADAN等[1]对41胎侧脑室不对称胎儿出生后随访2～3年，结果显示单纯侧脑室不对称对婴幼儿精神及运动方面并无影响，但可能引发行为异常，而不对称性侧脑室增宽是幼儿发育迟缓的一项重要危险因素。有学者[9]认为侧脑室轻度增宽是一种正常变异，胎儿大多预后良好，仅少数存在神经系统发育不良。杨午博等[10]对45胎侧脑室轻度增宽胎儿于出生后行头颅MR检查，发现其中约96%出生后完全恢复至正常，且无发育迟缓等症状。一项对142胎侧脑室不对称胎儿的回顾性分析[11]结果显示，其中20胎因进展或合并其他异常而引产，122胎正常娩出，且自出生后接受6～24个月随访，未见语言、行为及运动等方面异常。本研究对新生儿随访至少6个月，亦未发现存在行为或运动异常。

有研究[12]表明孤立性侧脑室增宽胎儿染色体异常率为2.8%(2/72)。本研究中仅2例接受胎儿染色体检查，其中1胎染色体异常，为18三体综合征，染色体核型为47，XN,+18，检出率低于上述研究，原因可能在于本组胎儿侧脑室增宽均属于轻度范围，未引起足够重视，导致检查率较低。

产前超声检查结果与操作者技术水平、孕妇腹壁脂肪厚度、羊水指数、胎儿体位等因素相关，较难清楚观察胎儿颅内细微结构。本研究中胎儿头颅MRI与超声检查结果基本一致，未额外检出结构畸形。研究[13]发现超声联合MRI对中枢神经系统结构畸形的检出率明显优于单独超声。美国母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM)指南推荐，拥有MR设备和放射学专家时，对于轻-中度侧脑室增宽胎儿应行MR检查；已有神经系统超声专家进行检查时，可适度减少应用MRI[14]。应在临床产科医生指导下判断对于孤立性侧脑室不对称胎儿是否必要行MR检查。

产前检查中，需特别注意勿忽略胎儿肢体细节。本组1胎出生后左手示指、中指均缺少第一指节，胎儿期超声及MRI未发现异常，可能与胎儿双手呈握拳或半握拳状态有关。文献报道[15]侧脑室扩张在男性胎儿中发病率较高，国内文献报道[12]胎儿男女比例为1.9∶1；本组孤立性侧脑室增宽胎儿男性较多，与之一致。

综上所述，孤立性侧脑室不对称对胎儿生长及发育无明显影响。超声检查发现胎儿侧脑室不对称时，首先应行系统胎儿超声检查以排查其他系统异常，疑有异常时行MR检查，以明确有无颅内畸形，必要时行染色体检查等。