Texas 3级B期糖尿病足护理1例

2020-09-26 10:44谢红菊
现代养生·下半月 2020年8期
关键词:糖尿病足

谢红菊

关键词 糖尿病足;负压封闭吸引技术;蚕食清创法

中图分类号  R473.5    文献标识码  A    文章编号  1671-0223(2020)10-114-03

糖尿病病程长的会损害其它器官,比如眼、肾脏、心脏、神经、血管等组织,这些组织的慢性病变,最终会导致多器官的损害和功能衰竭。糖尿病足是指由于糖尿病患者远端神经的异常和血管的病变,导致足部感染、溃疡和(或)深部组织的破坏,是糖尿病患者严重的并发症之一。据统计,糖尿病患者糖尿病足的发病率高达5%~10%,若医治不及时约有5%~10%的患者需截肢[1]。

2019年9月4日,江苏省常州市新北区奔牛人民医院康复科收治了1例右足底溃疡的患者,老年男性,72岁,因5年前右足第2足趾切除后出现右残端皮肤破溃,长期未愈合来我院就诊。遵循伤口处理原则,即蚕食法清创、负压引流、减轻压力、抗感染、促进肉芽生长、上皮生长及创面愈合,联合多学科治疗,取得了良好的效果,现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男性 ,72岁,因右足底皮肤破溃5年,加重2天,于2019年9月4日入院。原有糖尿病病史27余年、高血压病史40余年、“右足第2、3足趾坏疽切除术”手术史。诊断:右足糖尿病足、 2型糖尿病、 高血压病,患者5年前右足第2足趾切除后出现右残端皮肤破溃,有渗液,曾在外院予以抗感染、换药等对症治疗,稍有好转,平时在家外涂“银离子抗菌凝胶”,近2日渗液增多,足底局部肿胀,遂来我院就诊。患者“2型糖尿病”病史27余年,平时优泌林、来得时、口服泰白控制血糖 ;高血压病史40余年,日常服用厄贝沙坦 、压氏达 、武都力控制血压;2014、2016年右足第2、3足趾坏死分别予以切除。右足底有一溃疡尺寸:3.0cm×2.0cm ×1.0cm,75%红色、25%黄色组织,有少量黄色浓厚带有臭味的渗出液,疼痛评分(FRS)0分 (因为患者下肢温痛觉异常),伤口边缘皮肤干燥增厚,卷边,角质增生,伤口周围皮肤胼胝,糖尿病足分级:Texas分级 3级B期。入院生命体征:体温36.7℃、脉搏101次/分、呼吸20次/分、血压140/88mmHg、体质量指数:30、空腹血糖7.9mmol/L、糖化血红蛋白 8.00%、白细胞计数8.67*109/L、血沉18mm/h、C-反应蛋白29.61mg/L、伤口分泌物细菌培养:近平滑假丝酵母菌、血管彩超:双下肢动脉多发斑块形成,在治疗过程中邀请内分泌科会诊,控制患者血糖在正常范围内,邀请营养科为患者制定特殊饮食计划。经过10次换药、2周的负压引流治疗,患者右足底的溃疡完全愈合。

2 护理

2.1 伤口护理

综合评估患者的全身情况及伤口情况,结合既往史,有以下几个影响伤口愈合的因素:①患者年龄大;②血糖控制不佳,空腹血糖波动在9.0~11.0mmol/L,餐后血糖波动在12.0~14.0mmol/L;③高血压病史40余年,长期口服降压药;④患者低钠、低氯,存在电解质紊乱;⑤伤口长期不愈合,多次治疗效果不佳,负性情绪较大,心理负担较重;⑥伤口在足底远心端,末梢循环血供差;⑦伤口长时间未愈合,已累及肌腱,伴有感染;⑧伤口边缘皮肤胼胝,增厚,内卷;⑨下肢存在神经、血管病变。

评估是制定伤口护理计划的前提,贯穿于整个伤口愈合过程中。评估包括患者伤口评估和全身评估。按照伤口三角评估是敷料选择的依据,包括伤口床、伤口边缘和伤口周围皮肤,同时也要关注患者全身的情况,全身评估包括患者的既往史、用药情况、营养状况、疼痛情况和心理状况等,这些因素都关系到伤口的愈合[2]。2019年9月4日第一次评估拍摄伤口照片见图1。

2.1.1 伤口的处理原则和方法

患者的伤口床基底75%红色组织、 25%黄色组织,有感染,渗出液少量、黄色浓厚、有臭味,伤口边缘皮肤干燥增厚、卷边、角质增生,伤口周围皮肤胼胝。根据伤口处理原则具体采取如下方法:

1)清洗伤口。生理盐水是临床常用的等渗溶液,价格便宜易获取,是较合适的清洁伤口的溶液[3]。首次处理时,用0.9%生理盐水清洁伤口,冲洗时,伤口腔内的细菌、液化的坏死组织、分泌物、细菌产生的内外毒素等有害物质均溶解于冲洗液中,随着冲洗液排出体外,从而改善了愈合环境。冲洗时采用的是低压脉式冲洗[4]。

2)清创。清创术是快速有效的术式,适用于较大范围坏死组织的伤口或者有感染的伤口,有益于创口的快速愈合,缩短伤口愈合的时间。然而糖尿病足溃疡患处因存在血管病变,局部组织血液循环差,创面不易愈合,常规清创术较具有侵犯性,易出血,较具疼痛感,容易连正常的组织一起清除。蚕食清创法是一种分期、渐进式清创方法,临床先评估患者溃疡处血液供应情况、溃疡面积大小、包括深度等方面情况后在进行清创,已经完全坏死的黑色组织或严重污染组织予先清除,周围无活性的组织逐步进行清除,在恢复良好的血供后再进行全面清创,在保障清创效果的同时不会导致创面扩大,以此促进肉芽和上皮细胞的再生,促进伤口的愈合。

3)敷料的选择。因创面较干燥,使用无菌生理盐水连续冲洗伤口,起到機械清创的作用,然后使用水凝胶填充伤口,外层使用水胶体敷料,进行自溶性清创,保持创面湿润,溶解坏死组织,清理多余的腐肉,使用银离子油纱进行引流;创面渗液量大时,使用银离子油纱进行引流,水凝胶保护外露的肌腱,曼多夫吸收渗液,增加换药频次。

银离子敷料是一种新型、广谱的抗菌敷料,不产生耐药性,不易损伤新生的肉芽组织,被广泛用于慢性伤口的治疗。敷料含有银或者敷料表面涂有银或者银化合物,与渗液接触后30分钟内持续释放银离子可达3~7天。银离子与细菌发生化学反应,可抑制微生物的生长,同时可促进上皮的形成、伤口的愈合。这也就能解释了我们在使用银离子敷料治疗慢性伤口后,随着伤口愈合,患者血清水平中的炎性因子显著下降。本研究表明,银离子敷料可以减少局部细菌的密度、下调全身炎性反应等双重途径,对慢性伤口愈合起到了良好的治疗作用[5]。

4)负压封闭吸引治疗。彻底清创后采用负压封闭吸引技术治疗,压力设置-125mmHg,在负压封闭吸引治疗期间,每天观察敷料有无漏气,压力变化,告知患者及家属不要随意调整参数,导管保持通畅,观察引流液的量及颜色,根据情况调整负压参数,1周更换敷料,观察肉芽生长情况及周围皮肤情况[6]。10月4日拆除负压吸引。

2.1.2 伤口处理结果

患者右足底溃疡以完全愈合,伤口边缘皮肤无浸渍,卷边,伤口周围皮肤无胼胝,患者及其家属对结果非常满意。2019年10月17日拍摄的伤口照片,见图2。

2.2 糖尿病的护理

积极和医生沟通,请内分泌科医生进行会诊。高血糖会增加住院患者的并发症和死亡风险,由内分泌科医生参与管理患者血糖,控制目标为一般到宽松范围[7],降糖药物以胰岛素为主,优泌乐早17U、中20U、晚20U皮下注射,来得时30U每晚,泰白0.5g口服每日一次。护士规范使用胰岛素,定时监测血糖,但要注意,患者感染的控制会导致血糖的快速下降,所以要密切监测血糖的变化,防止引起低血糖。9月19日,空腹血糖8.2mmol/L,早餐后2h血糖4.9mmol/L,午餐后2h血糖5.4 mmol/L,晚餐后2h血糖10.5mmol/L。

2.3 营养的护理

营养科负责为患者提供个体化的糖尿病饮食。感染创面需要消耗比较多的蛋白质,术后创面引流也致蛋白质丢失,以及创面修复,糖尿病引起三大营养物质的紊乱,需要更多、更合理的营养物质。基于此再结合患者的饮食喜好与口味,进一步指导调整饮食结构,合理分配三餐,规律进食,指导患者每天食用的肉类小于 75 克,以瘦肉为主;每周食用的蛋类最多为 4 个;保证每天食用 250 克酸奶或牛奶;每次进食要保证八分饱,不可过多或过少;遵循少食多餐的原则;且不可一味拒绝主食,鼓励膳食纤维的摄入,教会水果食用正确时机[7], 并及时监测血糖,使血糖保持在良好范围内,促进患足修复。9月23日,患者白蛋白42.4g/L。

2.4 局部减压的护理

护理内容:包括对患足进行减轻压力,告知患者尽量减少行走和站立,穿个性化定制鞋或鞋垫;卧床时,做肢体的非负重锻炼[8],以达到促进下肢血液循环,改善血供的作用。负压术后引流期间避免伤口及管道受压,避免下床走路,同时指导患者做肢体功能锻炼。负压引流术后前2天患者以卧床休息为主,患足抬高20~30度,进行床上踝泵运动,3~4组每天, 每组10~15次,同时定时做抬高臀部与床上翻身活动,达到改善循环作用,术后第3天鼓励床上坐起,继续活动肢体,改善足部循环,注意活动时严防引流管滑脱与折叠[9]。

3 效果评价

患者经过43天10次换药,伤口已愈合,伤口边缘无胼胝,伤口周围皮肤恢复正常。

患者老年男性,足底伤口长期不愈合,入院后遵循伤口处理原则,选择合适的敷料,制定个性化的护理方案。在护理患者的过程中,不仅要关注伤口的护理,更应该注重整体护理,包括患者的营养护理、血糖管理、心理护理、健康教育、功能锻炼等。每次换药应根据伤口的情况,选择合适的治疗方案,负压吸引不仅能有效的清除坏死组织及渗液,能减轻感染症状,还能减轻患者换药带来的痛苦[10],在治疗糖尿病足溃疡的同时加强血糖管理。不足之处为:拍摄照片的角度、距离不一致,伤口尺摆放位置不妥,拍摄光线太暗,留取的照片资料不全。

4 参考文献

[1]    中华医学会糖尿病学分会等.中国糖尿病足防治指南(2019版)[J].中华糖尿病杂志,2019,11(2):92-107.

[2]    牛妞,魏敏,杨婷,等.我国糖尿病足预防及护理临床研究的文献计量学分析[J].中华现代护理杂志,2018,23(21):2487-2490.

[3]    邓红艳,郭春兰,周欣,等.两种银敷料对慢性伤口愈合及渗液酸碱度的影响比较[J].护理学杂志,2017,32(6):39-41.

[4]    杨洁,陈芳,陆燕萍.急性伤口清洗研究新进展[J].护理研究,2017,31(22):2705-2706.

[5]    戴亚芬,韩云芳,农鲁明,等.银离子敷料在慢性伤口疗效及炎性因子变化的观察 [J].中华实验外科学杂志,2016,32(3):599-600

[6]    王莉,曹燕,陈敏.慢性伤口护理中湿润伤口理论的应用分析[J].河南医学研究,2019,6(29):185

[7]     高潔,王美玲,高娴.1例糖尿病足患者的伤口护理体会[J].实用临床护理学杂志,2018,3(8):92-93.

[8]    顾丽培,郭瑜洁,龚振华.多学科协作治疗糖尿病足的护理体会[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(41):129.

[9]    赵素君,沈春莲,李小燕,等.负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡患者的护理[J].中国实用护理杂志,2018,15(24):26-29.

[10]   黄琴.VSD负压引流技数治疗糖尿病足感染的临床效果[J].实用临床护理学杂志,2018,3(23):169.

[2020-07-29收稿]

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