系统评价种植体周围病的危险因素：粘结剂残留

张 琴，帅宾宾，潘 岩，邓梦婷，王 悦，文 冰

近年来，种植修复凭借其稳固、异物感少、不伤邻牙、咀嚼效能高等优点，已成为修复牙列缺损或缺失的重要手段，被广大民众所接受。种植体修复后的种植体周围病仍为最常见的生物学并发症。种植体周围病是发生在牙种植体周围软、硬组织的感染性疾病，包括种植体周围黏膜炎和种植体周围炎两类疾病。在第六届欧洲骨结合大会(EAO)上种植体周围黏膜炎被定义为炎症只存在于种植体周围的黏膜而没有周围支持骨组织的丧失；种植体周围炎被定义为炎症存在于种植体周围的黏膜并伴随支持骨丧失[1]。目前普遍认为种植体周围黏膜炎症和边缘骨吸收发生的病因是细菌感染和种植体行使功能产生的过重负载。有横向研究显示：不良口腔卫生、牙周炎病史、吸烟和糖尿病、粘结剂残留是种植体周围病的危险因素[2]。

目前没有针对这一问题的高级别循证医学证据，本文旨在评估、汇总、分析现有发表文献的证据，系统评估粘结剂残留作为种植体周围病的风险因素，同时，如何在种植体修复的粘结固位中最大限度地减少残留粘结剂，为种植体周围疾病的预防决策提供依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索

计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane library、中国知网(CNKI)、万方、维普、SinoMed等数据库，并辅以手工检索。检索从建库至2019年3月31日公开发表的文献，采用自由词与主题词结合的检索方法。中文检索词包括：“种植体周围病”“种植体周围炎”“种植体周围黏膜炎”“粘结剂”“粘结剂残留”“病例对照研究”“随机对照研究”等，英文检索词包括：“peri-implant diseases”“peri-implantitis”“peri-implant mucositis”“dental cements”“cement excess”“controlled clinical trials”“randomized controlled trials”，并在计算机检索的基础之上辅以手工检索和文献追溯等方法，收集国内外相关研究。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①病例对照研究、随机对照研究，文献语种不限；②种植体周围疾病诊断后检测到粘结剂残留，种植体周围疾病的临床和影像学征象(探诊深度PD、探查出血BOP，化脓、肿胀、边缘骨吸收)。

排除标准：①会议摘要与期刊重复发表；②综述、病例报告或摘要等未能获得全文；③动物研究、案例报告、案例系列、专家意见、叙述性评论；④质量低下或不符合研究设计要求的文献。

1.3 文献筛选

由两名评价员独立筛选文献并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第三位研究者裁决，缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充。首先用NoteExpress v3.2排除不同数据库查询的重复文献，然后通过文献的题目与摘要排除明显不相关的文献，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。

为了比较研究的结果，收集了下列数据：研究设计；病人数目；种植体数目；随访时间；临床参数如PD、BOP或化脓、边缘骨吸收。

1.4 质量评价

两名评价员基于Cochrane Handbook推荐的观察性研究质量评价工具Newcastle-Ottawa(NOS)表各自独立对纳入研究进行方法学质量评价，如遇争议两人共同商议解决。

1.5 统计学处理

运用Revman 5.3软件进行分析,对文献数据合并OR值及95%CI，效应量的合并采用倒方差法计算,并绘制森林图；检验水准α=0.05。用Q检验和采用I2衡量异质性的大小,若I2<50%则采用固定效应模型；若I2>50%则选用随机效应模型)合并。以变应量OR值为坐标值,标准误SE为纵坐标绘制倒漏斗图来分析是否存在相关发表性偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果

初步检索出文献93篇，去除各数据库中重复检索文献10篇后，根据纳入与排除标准，最终纳入文献13篇，文献筛选流程见图1；纳入的文献发表时间从2006—2018年，其中英文12篇，中文1篇。

图1 流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献的基本特征见表1。13篇文献研究，可归为4类：其中3篇文献显示了种植体周围病与粘结剂种类的关联[3-5]；4篇文献显示了种植体周围病与残留粘结剂的关联[3,6-8]；4篇文献显示了种植体周围病的发生率与粘结固位的关系[4，9-11]；4篇文献显示了影响粘结剂残留的因素[12-15]。各类之间的文献有所重叠。

2.3 种植体周围病与粘结剂种类的关联

Korsch等[3]研究显示粘结剂残留的比率与使用粘结剂的种类有关。他发现甲基丙烯酸酯(PIC)粘结的种植体中约有60%存在粘结剂残留，且探诊出血达100%，化脓达86%；而用氧化锌-丁香酚(TB)粘结的未见粘结剂残留。清除PIC粘结剂，使用TB再次重新粘结，经过一年的随访，探诊出血显著降低，化脓消失。Woelber等[4]通过对氧化锌粘结固位种植体的参与者10～23年随访观察，结果显示未观察到种植体周围炎的病例。因此得出使用氧化锌粘结固位可以长期保留种植体支持的固定修复，而不会出现种植体周围炎的生物学并发症。然而，Heinemann等[5]发现常规粘结剂(氧化锌/氢氧化钙基类粘结剂)粘结种植固定局部义齿(FPD)后意外脱落的频率和速度比丙烯酸/聚氨酯粘结剂更快。丙烯酸/聚氨酯组4年后存留率为88.7%，而在常规粘结剂组中为15%。这表明丙烯酸/聚氨酯粘结剂在保留和可恢复性方面可接受的临床结果，而不会损坏基台、植体和牙齿。

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 Characteristics of included studies

2.4 种植体周围病与残留粘结剂关联

在本文中，有4篇文献在种植体周围病中发现残留粘结剂，其比例34.8%～85.0%[3,6-8]，但是，这4篇文献，因其在研究设计上不同，甚至在作者之间，关于种植体周围病的定义也不尽相同，使得meta分析成为不可能。Wilson等[6]通过口腔内窥镜探究了残余粘结剂和种植体周围疾病的关系，发现在粘结固位的种植体周围病的种植体中检测出81%病例中有残余粘结剂；在去除残余粘结剂后，74%的种植体周围疾病的相关症状在内窥镜下消失。林曦[7]在研究中发现34.8%(8例)粘结固位种植体周围炎患者排除全身系统性疾病，口腔卫生良好，放射学检查中均可见种植体颈部粘结剂残留。Linkevicius等[8]发现85%有残余粘结剂的粘结固位种植体存在种植体周围疾病。Korsch等[3]对多余甲基丙烯酸酯粘结剂(PIC)进行临床探究，也发现60%的种植体存在残余的粘结剂且出现种植体周围病症。

2.5 种植体周围病发生率与粘结固位的关联

本文中，有4篇文献分析了种植体周围病发生率与粘结固位的关系[4,9-11]，对其进行了meta分析，结果见图2。经异质性检验P=0.71，I2=0%，不存在异质性，故采用固定效应模式。由森林图可见粘结固位与种植体周围病发生率无统计学差异。对纳入的4篇文献采用漏斗图分析,结果显示漏斗图没有明显不对称,说明偏倚对最终研究结果几乎无影响(图3)。

图2 粘结固位与种植体周围病发生率的森林图

图3 粘结固位与种植体周围炎发生率的偏倚分析

2.5 粘结剂残留的影响因素

Canullo等[12]的研究表明粘结剂残留物在无肩基台口内粘固组中发现最多；口外粘结技术可最大限度地减少粘结剂残留物的存在。该研究结果与Frisch等[13]一致，他的研究也证实应用口外复制粘结技术可最大限度地减少种植支持固定修复中的过量粘结剂。Linkevicius等[14]证实种植体周围龈沟的残留粘结剂量与边缘位置有显著的相关性。边缘位置越深，残留的粘结剂越多，牙冠边缘位于龈下2～3 mm时，残留粘结剂的量最大。而且，牙科X线片不应被视为评估粘结剂残留的可靠方法。另外，Vindasiute[15]的研究发现种植体的位置不影响残留粘结剂的量。但袖口和粘结剂残留之间存在很强的关系。随着袖口变大时，两组均发现大量未检测到的粘结剂。当袖口>2 mm时残留的粘结剂量更多，即使粘结边缘不深也是如此。这表明如果需要进行粘结固位冠修复，则应将袖口减少到最小，以便更好地去除粘结剂而不管种植体在口腔中的位置如何。

3 讨 论

粘结固位是一种常用的简单的种植体固定修复方法，在临床得到了广泛的应用。但粘结固位可能涉及种植体龈沟内的残留粘结剂不能完全清除以致引发种植体周围病的风险。因此，了解粘结剂如何影响种植体周围组织的健康，对于寻找改善种植体周围组织健康的方法，防止种植体周围不必要的骨丢失是很重要的。研究表明，炎症条件下促炎细胞因子水平升高会改变骨细胞的机械敏感性，引起骨细胞凋亡，并调节骨细胞衍生的各种炎性细胞因子和信号分子的产生，这会导致骨吸收或分解[16]。磷酸锌粘结剂含有磷酸，氧化锌丁香酚粘结剂含有丁香酚，丙烯酸树脂粘结含有丙烯酸酯，所有这些都是已知的皮肤刺激物，可引起接触性皮炎。Korsch等[17]的体外研究发现甲基丙烯酸酯粘结固位的患者更易受到机会性感染微生物及致病微生物的侵袭。Raval等[18]证实不含丁香酚的氧化锌粘结剂具有抑制生物膜生长的作用。这与Rodriguez等[19]的体外研究结果一致，他的研究证实骨和软组织细胞系都易受牙科粘结剂材料的影响，但软组织细胞系(人牙龈成纤维细胞)在暴露后更容易降低细胞活力，牙龈成纤维细胞系对粘结剂暴露更敏感；其次，丙烯酸树脂，氧化锌丁香酚、不含丁香酚的氧化锌和磷酸锌粘固剂在暴露于牙龈成纤维细胞后显著降低细胞活力，但不含丁香酚的氧化锌粘结剂对细胞系的影响明显小于其他粘结剂。事实上，不含丁香酚的氧化锌粘结剂在放射线中最易检测到[20]。同时，它在口腔中也易于溶解，这在生物力学上被视为缺点，因为它的保留率不可预测，被认为是临时粘结剂。也有研究表明树脂改性玻璃离子在永久粘结上是一个最好的选择，因为它溶解度低且具有较高的抗拉强度和弯曲强度[21]。但是，这些并不能说明某一种粘结剂优于另一种粘结剂，只能作为某一指标的参考。临床医生必须根据所用粘结剂的类型来平衡不同的考虑因素，将种植体周围病的风险降至最低。

有文献表明，残留的粘结剂也可能留在种植体周围的沟中[25]。临床上已经提出了各种建议来避免粘结剂残留的问题。比如，在每个粘结的牙冠的外部边缘轮廓上施加一层薄薄的凡士林，以减少牙冠外表面上粘结剂粘附。Present[26]提出在粘结过程中在基台底部表面覆盖聚四氟乙烯带；牙冠舌侧设置螺丝孔；制作基台模拟或实验室模型的口外粘结技术；橡皮障技术。这均有助于去除多余的粘结剂。Ferreira等[27]建议使用“圆形交叉”牙线技术，可使种植体-基牙界面的残留粘结剂显著减少。无论何种方法，在临床中应尽力避免粘结剂残留的风险。同时，一方面，牙冠-基台界面的深度(边缘位置)已被证实对精确去除残留粘结剂产生了负面影响[15]。Blatz等[28]认为把边缘位置应放在牙龈边缘下方0.5 mm处。在美学区域，Agar[29]认为边缘位置在龈下1.0～1.5 mm是很危险的，他们发现边缘位于颊或舌侧1.5 mm，软组织以下的3 mm时残留很多未被检测到的粘结剂。Wadhwani[30]却认为在美学区域可运用带有美学边缘的种植冠，它包括一个带瓷边缘的牙冠，该冠与带有瓷龈上边缘的个性化基台连接。它提供龈上粘结边缘，可减少残留粘结剂诱导的种植体周围疾病的潜在影响，而且具有满意的美学效果。Gehrke[31]的研究证实CAD/CAM制作的个性化基台亦是如此，其边缘位置应尽量位于冠部。因此，理想的位置应放置在牙龈边缘或甚至高于牙龈边缘，以避免过多的种植体周围粘结剂。另一个潜在的影响因素是基台轮廓的形状。Sancho-Puchades[32]研究证实凹形基台比凸形基台显示出更多的残留粘结剂。总之，无论哪种方式，临床上都应最大限度地去降低粘结剂残留的风险。

本研究有其局限性。粘结剂相关的种植体周围病可能被认为是医源性疾病，因此可能难以收集足够的科学文献。此外，由于明显的道德原因，难以设计与粘结剂相关的种植体周围炎发展研究。

4 结 论

在本研究的限制范围内，关于粘结剂残留与种植体周围病的科学文章很少。虽然对粘结剂的研究有很高的偏倚风险，但粘结剂残留似乎是种植体周围疾病的风险因素。临床上，使用粘结固位的种植修复体需要使用精确的诊断方法及时检测残留粘结剂，并结合细致的粘结技术，最大限度地减少粘结剂残留以避免种植体周围病风险。