翻转课堂结合PBL教学模式在胸外科临床教学中的应用

杨晓梅,马 锋，贾卓奇,贺海奇，李海军，李 硕，陈南征，付军科，张 勇

(西安交通大学第一附属医院：A. 胸外科;B. 精准外科与再生医学国家地方联合工程研究中心，陕西 西安 710061)

胸外科是一门专科性及实践性均较强的二级临床学科，主要包含胸壁、肺、食管、纵隔等疾病的诊断及治疗。临床教学的目的是在巩固胸外科理论知识的基础上，培养学生的临床思维能力，提高动手能力。然而由于胸外科理论内容在外科学中所占的比重较低，学生理论知识储备偏少，这些增加了临床教学的难度，为临床教学带来了诸多问题与挑战。翻转课堂(Flipped Classroom，FC)教学将传统的“先教后学”转变为“先学后教”，学生在课前先学习课本的理论知识，并利用网络和图书馆等资源进行巩固及加深，课堂中在教师的引导下进行讨论与交流，学生是整个学习过程的主体，教师辅助学生的学习及交流。问题式学习(Problem-based Learning，PBL)[3]是学生在问题的基础上进行学习，同学之间相互讨论，教师进行归纳总结，以问题为导向的学习方式增加了学习的趣味性，提高了学生的主观能动性。在胸外科的临床实习教学中，我们将两种教学方法相互结合，明显地提高了教学效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月～2019年2月期间，在西安交通大学第一附属医院胸外科轮转实习生共65人，男30人，女35人，年龄21～24岁，平均年龄(21.13±0.82)岁。按照教学时间顺序分为对照组(n=32)和实验组(n=33)。对照组中，男生15名，女生17名；年龄为21～23岁，平均为(21.31±1.02)岁；实验组中，男15名，女生18名；年龄为21～24岁，平均为(21.4±0.63)岁。两组学生的年龄、性别等一般资料具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 教学方法

(1)对照组(翻转课堂教学组)

①教师备课：带教老师提前将授课内容做成PPT课件，以文字、图片、视频等形式讲解胸外科专业内容，然后利用互联网微信平台，推送给学生，供学生课前自主学习。②课堂教学：上课时学生为课堂的主体，通过小组讨论的方式寻找自主学习时发现的问题，对于仍然不能解决的问题，与教师讨论解决，教师的主要作用为引导学生。

(2)实验组(翻转课堂+PBL教学组)

①教师备课：带教老师提前将授课内容做成PPT课件，以文字、图片、视频等形式讲解胸外科专业内容，然后利用互联网微信平台，推送给学生，供学生课前学习。与对照组不同的是，老师在教学大纲要求范围内，设置以典型病例为基础的临床情景并提出问题。另外，要求每组同学提出自己的问题，课前总结归纳供课堂上讨论。②学生准备：老师引导学生学习国内外常用医学数据库的使用方法，如CNKI、万方、维普及Pubmed 等，学会以问题为导向的阅读方法，在阅读的时候收集问题的答案，借此明确并掌握每部分课程的知识点。③理论教学：上课时将学生分组，以小组为单位进行组内讨论，将各自对知识点的理解及文献检索结果进行充分讨论，提高对教学内容的理解；同时对课前老师设置的临床情景及问题进行讨论并统一答案；对于自己发现的问题，经组内讨论后仍然没有统一答案，或者不确定答案的，提交老师处理。最后老师归纳总结相关知识点，针对性地讲解共性问题，纠正错误观点，巩固加深对基础理论的理解。④实践教学：临床实践内容包括对患者的问诊、体格检查、病历书写以及胸外科基本操作(如伤口换药、拆线、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等)，同样是由学生主导，教师辅助，引导学生联系理论教学内容及预设情景及问题，实现理论指导临床、临床促进理论的教学过程。

1.3 教学效果评估

理论考试：实习结束后，于本科室题库中随机抽取考题进行理论考试，内容包括胸外科基础理论及典型病例分析，满分为100分，占总成绩权重的70%。

操作考试：主要内容为胸外科基本操作，包括伤口的换药、拆线、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术。满分为100分，占总成绩权重的30%。

问卷调查：采用不记名形式进行问卷调查，内容包括提高学习兴趣、提高主观能动性、提高临床思维能力、提高动手能力以及对授课方式是否认可等5项内容，通过统计持肯定态度的人数进行评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。学生考试成绩用x±S表示，组间比较采用t检验；问卷调查以构成比表示，组间比较采用2检验，P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 考试结果

采用翻转课堂+PBL教学组的考试成绩(包括理论和操作考试)优于单纯翻转课堂教学组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表1。

2.2 问卷调查

所有发放的65份问卷全部回收，回收率为100%。结果显示在提高学习兴趣、主观能动性、临床思维能力、动手能力及对授课方式是否认可方面，翻转课堂+PBL教学组均优于单纯翻转课堂教学组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表 2。

表1 两组学生考试结果比较(

表2 两组学生问卷调查结果比较[n(%)]

3 讨论

3.1 传统临床教学存在的问题

临床实习对于每个立志从医的医学生来说都至关重要，这一阶段是开启医学生从医大门的第一步，第一次真正有机会亲自动手将学习到的医学理论知识应用于临床实践。随着社会的发展和医学专业对高学历的追求，临床实习阶段的部分学生存在考研和就业双重压力。传统的临床教学模式是教师对学生的单向知识传授模式，主要是教师讲解相关知识点，学生被动学习。其主要的问题是很难调动实习生的学习及实践兴趣，难以达到理想的教学效果。因此如何提高学生的学习兴趣，促进学生基础理论和临床思维及实践能力的协调发展，最终提高教学质量受到越来越多教学工作者的关注。

3.2 翻转课堂+PBL教学法促进了实习生对胸外科理论知识的理解与掌握

翻转课堂教学法和PBL教学法两者的共同点，同时也是与传统教学法最大的区别在于学习主体的转移，强调以学生为学习的主体，教师辅助、指导学生学习。两者的区别在于，翻转课堂教学法只是将教学的顺序进行了翻转，其授课内容及教学重点与传统教学法比较接近[5]；而PBL教学法的学习重点更为突出，以具体的情景和问题为导向，更加形象及易于学生理解。比如在进行胸外伤后血气胸的理论授课中，翻转课堂教学法在课前组织学生学习胸外伤后血气胸的理论知识，逐步讲解胸外伤的分类、肋骨骨折、气胸、血胸，使学生对胸外伤后血气胸有一个相对全面的理解，课堂中教师根据学生讨论的情况进行总结，因为需要课前自主学习相关知识，比较适合主动性强的学生，在研究生教育中其优势更加明显。我们在实际教学中，将PBL教学法与翻转课堂教学法相结合，课前设置高处坠落伤导致血气胸案例场景[7]。提出问题：胸外伤后患者胸腔内出血和气体的来源是什么？为了回答问题，学生需要自主学习课件，教师在课前指导学生分区块学习[8]，包括胸部解剖、胸外伤分类、骨折分类、肺裂伤分类，课堂中，学生们经过讨论，分类总结各部分专业知识，教师围绕课前设置的胸外伤场景，结合学生总结情况，在回答课前问题的过程中将胸外伤后血气胸的分类、区别、血液及气体来源及根据病因的治疗方案进行整体归纳总结。因为课前设置的问题具体而形象，学生的学习兴趣被充分的调动，主观能动性得到了实质性的提高，在回答问题的过程中，建立了基本的临床思维能力[9-10]。

3.3 翻转课堂+PBL教学法提高了实习生胸外科实践操作能力

要将一名医学生培养成一名合格的胸外科医生，必须在实习阶段提高其临床思维能力和动手操作能力，除了外科共性的操作，如伤口换药、拆线以外，胸腔穿刺术和胸腔闭式引流术是胸外科比较专业的两个操作。翻转课堂教学法在课前让学生系统地学习胸腔穿刺术和胸腔闭式引流术的概念、发展史、操作方法，在课堂教学过程中，发现部分学生对这两种操作的穿刺和引流部位选择及何避免发生复张性肺水肿、避免损伤肋间血管神经等注意事项掌握不够牢固，然而操作部位的选择和注意事项在胸外实践中关乎患者治疗成功与否，因此，在翻转课堂教学基础上，我们结合PBL教学法，课前设置自发性气胸患者临床场景，让学生围绕穿刺和引流部位的确定，在具体操作过程中需要注意的问题进行自主学习，在具体问题的引导下，学生有一种身临其境的感觉，充分意识到临床操作无小事，任何不当的选择都可能导致治疗失败，危及患者生命，从而提高了临床思维能力。因为课前有针对性的自主学习，课堂中进行实际操作时，穿刺和引流部位的选择比较精准，过程中的注意事项掌握牢靠，要有效地避免操作并发症的发生，提高了操作成功率。在分析问卷调查结果时发现，认为对胸外科学习兴趣得到有效提高的学生占78.9%，认为临床思维能力已经建立并得到提高的占88.9%，对将两种教学方式有机融合感到满意的占90.9%，主观能动性和操作能力的提高也显示出了统计学差异。

总之，翻转课堂和PBL教学法的有机结合，更加凸显了两种教学方法的优势，更好地帮助学生实现了基础理论与临床实践的衔接，有效地提高了教学质量，是一种值得推广的教学模式。