帕金森病便秘一例报道并文献复习及全科管理

邵双阳，刘颖，任菁菁

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是中老年人常见的神经系统变性疾病之一，临床上以静止性震颤、肌强直、运动减少及姿势、步态异常为主要特征，还常见便秘、睡眠紊乱及神经精神症状等非运动症状，其中便秘是PD患者最常见的非运动症状。绝大多数PD患者病程中可能会出现不同程度的便秘，且其发生率远高于同龄、同性别的未患该病者。PD便秘具有顽固难治、波动进展的特点，不仅影响了患者的生活质量，还增加了患者的医疗负担［1］。一项关于PD患者便秘的横断面研究调查显示，PD的非运动症状中消化道症状最多见，为81.8%，而消化道症状中发生率最高的是便秘，为58.6%［2］。有研究发现，在早期未经治疗的PD患者结肠中能找到α-突触核蛋白，甚至在PD患者运动症状出现前8年就可找到［3］，提示便秘可早于PD运动症状而发生，便秘可能对PD有着预警作用。本文旨在通过分析1例PD便秘病例，并复习国内外相关文献，归纳总结PD便秘的病因和发病机制、临床特点以及预防和治疗，为全科医生管理此类患者提供参考。

1 病例简介

患者，男，74岁，因“反复便秘3年余，进行性加重2个月”于2019-01-07在浙江大学医学院附属第一医院就诊。患者3年余前无明显诱因出现便秘，每天有排便感，3～4 d成功排便1次，排便后有不尽感，使用通便药物后有改善。患者2个月前便秘进行性加重，只有使用开塞露后才可排便，大便偶成形，伴腹胀，腰背酸痛，排便后可缓解。患者曾于2018年12月于当地医院行肠镜检查示：结肠黑变病，结肠多发小息肉，活检钳除。胃镜检查示：慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂，复合型溃疡；十二指肠多发性溃疡（A1期）、胃角溃疡（S2期）。13C呼气试验阳性。予缓泻、通便及促动力药物对症治疗后患者便秘较前明显好转，但仍有腹胀，无发热寒战，头晕头痛等不适。患者自患病以来，睡眠较差，每晚因里急后重感需起夜3～4次，近2个月体质量减少3～4 kg。PD病史6年，平素服用多巴丝肼0.125 g/次，3次/d，盐酸普拉克索0.25 mg/次，3次/d，症状控制一般。个人史、家族史均无特殊。

体格检查：体温：36.8 ℃，脉搏：68次/min，呼吸频率：18次/min，血压：129/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意识清，口齿不清，表情呆板，慌张步态，时间、地点定向力可，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，眼球活动尚可、无复视及眼震，两侧额纹、鼻唇沟对称，示齿无歪斜，伸舌居中，颈软无抵抗，左上肢静止性震颤，左侧肢体肌张力增高、呈齿轮样，右侧肢体肌张力正常，四肢肌力5级，头面部及四肢深浅感觉正常，双侧腱反射正常，双侧病理征阴性，心肺听诊无殊，全腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

诊治经过：入院完善相关检查后给予莫沙必利、乳果糖、多巴丝肼、普拉克索、复方α-酮酸、复方嗜酸乳杆菌及胰酶肠溶胶囊等增加胃肠动力、促排便、调节肠道菌群、护肾等。因患者多病共存，为了优化治疗方案，于2019-01-10请消化内科和神经内科等多个学科进行综合会诊后建议：（1）治疗原发病：加用司来吉兰 1片（早、中服）。（2）药物对症治疗，建议目前采用乳果糖+莫沙必利+益生菌，如疗效欠佳，可改用普芦卡必利促进肠道动力。全科管理：询问患者目前PD及其他基础疾病的情况后，在专科会诊已优化药物治疗方案的基础上，为提高患者生活质量而制定个性化干预方案：考虑老年PD患者行动不便，通过运动来改善症状相对困难，可尝试性进行腹部、盆底肌肉力量训练，同时该患者存在咀嚼和吞咽功能障碍，膳食纤维摄入不易，建议可适当应用开塞露，并保证充足水分摄入。另外，症状自评量表（SCL-90）［4］提示患者暂无心理疾患，告知其家属家庭支持的重要性并重点对照顾者进行教育指导，完善此居民健康档案内PD便秘相关资料，嘱咐患者1个月后门诊随访，如便秘进行性加重则及时告知并转诊至专科进一步就诊。

2 讨论

2.1 病因和发病机制 PD的病因尚不明确，可能由多种致病因素共同参与，老龄化和遗传因素是目前较为公认的致病因素［5］。PD的发病机制较为复杂，线粒体功能障碍、内质网应激、神经炎症、肠道微生物及微生物代谢物、PD相关基因改变是神经退行性疾病中神经变性和神经元丢失发生和进展的关键因素，其中肠道微生物的组成和丰富度的病理缺陷可以影响肠神经系统和中枢神经系统；微生物群-肠-脑轴及相关基因改变与PD的发生发展密切相关［6］。PD患者肠神经系统的α-突触核蛋白异常堆积及多巴胺神经元变性可能是导致PD便秘的部分原因［7］，肠神经变性导致结肠运输延缓以及肛门直肠功能障碍也是PD便秘的重要机制［8］。PD患者由于行动不便导致运动量减少，以及抗胆碱能药物的使用，均与便秘存在一定的关系。李雪莲等［9］发现，PD患者便秘的严重程度与运动症状严重程度、抑郁症状及抗PD药物剂量呈正相关。

2.2 临床特点 PD患者便秘病情相比功能性便秘更复杂，具有顽固性、反复性、波动性及难治性［10］。研究提示，PD患者慢性便秘症状谱（罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准所涉及的便秘症状）中常见的症状依次为排便费力（89.9%）、排便不尽感（67.9%）、排便次数减少（＜3次/周，63.3%）、大便干硬（60.5%）、用手法协助排便（8.3%）［9］。袁作辉等［8］发现PD伴便秘患者与功能性便秘患者相比，缩肛及力排的重要参数值明显降低，测压分型以F3b型为主，感觉阈值有升高趋势，提示PD患者便秘表现为排便推进力不足。

2.3 预防和治疗 PD患者要重视预防便秘的发生，注意观察分析患者抗PD药物疗效及不良反应，通过调整生活方式等，力求降低便秘发生率。应针对已经出现便秘的PD患者，制定个性化的治疗方案。

生活方式调整是经济便捷、无不良反应的治疗方法。参照2010年世界胃肠组织（World Gastroenterology Organisation，WGO）制定的便秘指南，膳食纤维的推荐剂量为25 g/d，且每天至少摄入水量为1.5～2.0 L［11］，当摄入不足时应补充。PD患者便秘症状以排便费力为主，鼓励患者适当进行腹部、盆底肌肉的锻炼，如提肛、仰卧起坐等，运动过程需循序渐进、量力而行、注意安全。良好排便习惯的养成也十分重要，规律排便时间，以晨起或餐后2 h内最佳，排便需专心，每次不超过5 min。

生物-心理-社会医学模式强调重视患者心理健康，而神经精神症状本身就是PD患者常见非运动症状之一。初步评估PD患者精神状态：有无焦虑、抑郁等，若有，进一步了解精神障碍程度，及时有效地进行心理干预，同时请精神卫生科会诊，必要时在精神卫生科医师指导下予抗精神病药物治疗。生物反馈是一种新型的心理治疗技术，国内外报道其对于便秘的治疗有较高的有效率［12］，也有研究表明，心理护理及生物反馈的联合治疗可以提高便秘患者对生活的满意度及生活质量，减轻患者的焦虑、抑郁情绪［13］。

药物治疗是临床上治疗便秘最常用的方法。容积性泻剂聚乙二醇适用于膳食纤维摄入不足的患者，可作为PD伴轻度便秘患者的长期治疗药物，但使用时需注意补充液体。刺激性泻剂比沙可啶联合聚乙二醇可有效改善PD患者便秘相关症状、提高其生活质量［14］。渗透性泻剂乳果糖安全有效且经济，适合伴轻、中度便秘PD患者的临时治疗，或当对容积性泻剂疗效差时选择渗透性泻剂。促动力药物莫沙必利可促进PD患者下消化道运动［15］，但具体疗效仍需大样本量研究证明。灌肠剂和栓剂可在严重便秘时临时使用。胆汁酸调节剂可降低胆汁酸回肠再吸收，使结肠浓度得到提升，从而推进结肠运动及分泌作用。有研究显示服用促分泌剂鲁比前列酮能有效减轻排便费力症状、提升每周自发排便频率［16］。当便秘是肛门括约肌异常收缩引起时，可向骨盆底横纹肌注射肉毒素或阿扑吗啡，以可逆地减弱外括约肌收缩力，促进排便［17］。

中医学认为便秘病位在大肠，与脾、胃、肺、肝、肾等相关。外邪犯胃、饮食过度、情志失调、年老体虚、产后、病后是便秘的主要致病因素［18］，虽然西药是治疗便秘最为常用的治疗方法，但西药不能完全治愈便秘，同时存在不良反应，甚至长期服用会产生依赖性。针灸、按摩推拿等中医疗法可益气健脾、滋肾润肠。Meta分析中的合并效应量显示，在慢性功能性便秘的临床治疗上，采取针灸治疗方案所取得的治疗效果要优于药物治疗方案［19］。研究表明揿针治疗可改善患者的大便性状、排便频率、排便时间等，从而改善患者的生活质量，并具有操作方便、患者痛苦小等优势［20］。按摩推拿简单易学、操作方便，是一种经中医医师培训之后可以在家自我实施的治疗方法，推拿腹部有助于促进胃肠蠕动，利于保持大便通畅。

骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）是近年来治疗慢性便秘的一种新方法，具有安全、可逆、有效、微创等优势，适于传统治疗方法无效的顽固性便秘患者［21］。SNS治疗慢性便秘的确切作用机制尚不清楚，但可以确定的是SNS最终作用于盆底器官和低位肠段（主要是左半横结肠、降结肠及直肠肛管）而促进排便［22］。张波等［23］发现SNS可能通过影响自主神经功能而发挥改善慢性功能性便秘的作用。MAEDA等［24］对62例患者进行长达60个月的跟踪调查，结果表明SNS对于便秘患者有肯定疗效。

2.4 全科管理 《中国帕金森病治疗指南（第三版）》中明确强调需关注非运动症状的治疗，强调非药物治疗的重要性、个体化原则以及需对此类人群长期管理［25］，因此，全科医师“长期负责式照顾及连续性健康管理”模式对PD便秘患者显得尤为重要。PD便秘患者病程漫长，常无法在住院期间彻底治愈便秘，正所谓“整体康复在社区”，对PD便秘患者而言，全科医师指导的以家庭为中心的教育干预是全科管理重要举措之一，以家庭为中心的教育干预作为PD患者一种延续性护理方案，可有效提高患者健康知识水平，减少焦虑、抑郁及并发症的发生，改善躯体健康状况，从而提高患者的生活质量［26］。

本例患者是一名典型的共病患者，而共病是全科门诊中常见问题之一，共病患者有多种医疗需求，尤其是老年共病患者，但传统的专科诊疗模式不适合共病患者［27］。有学者通过对300例慢病共存患者进行全科管理的研究，发现全科管理能够明显改善共病患者的治疗效果以及健康状况，利于改善长期预后［28］。全科医师面对共病患者需发散临床思维，如便秘合并糖尿病患者，可能会因为尿频烦恼而减少饮水量，从而导致粪便干燥、引起便秘，如便秘合并痔疮患者，由于排便引起疼痛而有意地抑制排便，从而引起便秘［29］。PD患者常合并多种其他疾病，这些共病有些是PD前驱症状，可协助PD早期诊断，有些会带来较重的疾病负担及欠佳的预后，因此需高度重视PD共病管理［30］。本例患者因便秘就诊，但同时患有PD，处理方法自然不能与普通便秘一概而论。那么，在全科门诊中遇到PD便秘患者时，应当如何管理？

如图1所示，首先要清楚地认识到PD便秘患者至少存在PD和便秘两方面的问题。一方面，应询问PD专科随访情况，通过既往门诊病历、与PD专科医师沟通等方式尽可能地了解PD控制情况、PD与便秘的相互影响；另一方面，关于便秘，全科医师应进行详细的病史采集，如排便频次、每次便量及性状、有无便血、排便是否费力等，注意有无警示症状，同时由于便秘与心理、生活工作息息相关，因此需关注到患者年龄层面、生活方式、心理状态对便秘的影响。最后，再进行全面的体格检查，注意着重于直肠指检，予以综合分析评估，先尝试通过非药物治疗便秘，如合理膳食、适当运动、良好排便习惯及心理指导，必要时请精神卫生科会诊。另外，遵循“全人”观念，全科医师还要考虑患者有无其他基础疾病，若有，思考基础疾病与便秘是否相关，观察控制基础疾病后的便秘情况。当非药物治疗便秘效果不佳时，应考虑更改治疗方案，包括与PD专科医师共同对PD进行的相关处理（如更换治疗药物）；如果效果仍不明显，开始予合适的药物治疗，辅以中医疗法、SNS等，注意结合患者PD及便秘的具体情况制定个性化干预治疗方案。全科与专科不同的是全科看的不是病是人，治疗方案的确定并不意味着诊疗结束，还应及时行有针对性的宣教，作为一名全科医师，要贯彻全人全程的理念，做好定期随访工作，及时了解病情变化，如患者经治疗后仍有持续性便秘，应及时请PD专科医师及消化内科医师会诊，避免耽误病情。

图1 PD便秘全科管理流程Figure 1 Management flowchart of constipation due to Parkinson's disease in general practice

作者贡献：邵双阳、刘颖进行文章的构思与设计；邵双阳进行文献/资料收集与整理、论文撰写；刘颖负责论文的中英文修订；任菁菁负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。