老年骨质疏松性椎体骨折患者医院-家庭过渡期用药差异及其影响因素研究

蔡顾浩，顾海燕，高红，徐冠华，孙丽

本研究背景及价值：

目前，过渡期用药的差异性研究已经成为北美地区护理的研究热点之一，国内对住院患者的服药差错研究较多，而对于医院-家庭过渡期患者服药差异性的研究相对较少。本研究通过对老年骨质疏松性椎体骨折患者医院-家庭过渡期用药差异情况进行调查研究，了解此类患者过渡期用药差异的影响因素，从而为降低医院-家庭过渡期用药差异提供参考依据，以在保障患者用药安全的同时提高治疗效果。

用药差异是医院-家庭过渡期内发生的相关事件，在临床上较常见，具体是指对比医嘱药物治疗方案，患者在实际用药过程中与其存在一定差异［1］。相关研究结果显示，用药差异可增加药物不良事件发生率，降低患者治疗效果，严重者可导致不良临床结局，增加再住院率［2-3］。骨质疏松性椎体骨折患者需长期进行抗骨质疏松治疗以控制骨质疏松的进程，预防再骨折的发生。有文献报道，漏服一半剂量的抗骨质疏松药物，会减少90%以上的骨保护效果［4］。本研究对老年骨质疏松性椎体骨折患者医院-家庭过渡期用药差异进行了调查，并深入分析了用药差异的影响因素，以期减少此类事件的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月—2019年6月入住南通大学第二附属医院脊柱外科病房的骨质疏松性椎体骨折患者。纳入标准：（1）经骨密度检测、影像学检查等明确诊断为骨质疏松性椎体骨折；（2）年龄≥60岁；（3）出院后至少使用1种药物治疗；（4）无沟通障碍，自愿参与，签订知情同意书。排除标准：（1）出院后继续住院治疗者；（2）精神异常者；（3）生活不能自理者。共入组172例患者，其中24例失访，失访原因包括电话无法接通、死亡、拒绝或者不配合回访、再次入院，最终纳入148例患者，有效访问率为86.0%。

1.2 方法

1.2.1 出院前访视 出院前1天，对患者病历进行仔细查阅，获取其社会人口学资料、疾病相关资料、用药相关资料。社会人口学资料包括性别、年龄、婚姻状态、文化程度、月经济收入、医保类型、家庭关怀指数等，其中家庭关怀指数［5］可反映家庭成员对家庭功能的满意程度，包含合作度、适应度、成长度、亲密度、情感度5个方面，总分10分，0～6分表示家庭功能障碍，7～10分代表家庭功能良好。疾病相关资料包括骨密度流失程度和骨折次数，其中骨密度流失程度根据测量的骨密度T值判定，-3.0＜T≤-2.5为轻度，-3.5＜T≤-3.0为中度，T≤-3.5为重度［6］。用药相关资料包括出院医嘱药物数量和药物规划非助性工具（DRUGS）评分，其中DRUGS评分由EDELBERG等［7］设计，具有较好的信度及效度，重测信度及评定者信度均大于0.9，主要用于评定患者用药的自我管理能力；其由4个条目组成，包括药物的识别、服药时间、服药剂量、取药到口的能力。

1.2.2 出院后随访 研究者根据出院小结和医嘱完成出院带药清单。出院后4周开展电话随访，使用用药差异性评估工具进行评估。用药差异性评估工具是笔者在王秀英等［8］改良版用药差异识别工具的基础上通过查阅文献及咨询相关专家对部分内容进行修订而来，包括：（1）差异描述，记录出院带药清单和患者出院过渡期用药之间的差异。（2）差异类型分为7类：服药次数减少、用药剂量减少、服药种类减少、服药时间错误、药物替代、服药次数增加及服药剂量增加。（3）原因归属，将服药差异原因分为患者源性和医源性因素两种。骨质疏松知识认知情况调查：使用自拟问卷，该问卷经6位专家评议，测得其Cronbach's α系数为0.86，重测信度为0.81，具有良好的信度和效度，问卷共20题，每题0～5分，共计100分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探究骨质疏松性椎体骨折患者发生医院-家庭过渡期用药差异的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院-家庭过渡期用药差异发生情况 148例患者中，80例（54.0%）发生了182次用药差异，平均2.28次/人，其中存在1项用药差异的患者46例（57.5%），存在2项用药差异的患者22例（27.5%），存在3项及以上用药差异的患者12例（15.0%）；服药次数减少73次（40.1%），用药剂量减少37次（20.3%），服药种类减少24次（13.2%），服药时间错误18次（9.9%），药物替代18次（9.9%），服药次数增加8次（4.4%），服药剂量增加4次（2.2%）。

2.2 老年骨质疏松性椎体骨折患者医院-家庭过渡期用药差异的原因归属 182次用药差异中，106次（58.2%）用药差异为患者源性，其中遗忘服药38次（20.9%），费用高19次（10.4%），认为没症状没有必要长期服药16次（8.8%），听亲友介绍或听信广告而改变用药14次（7.7%），看错剂量12次（6.6%），害怕不良反应7次（3.8%）；76例（41.8%）为医源性因素，其中出院药物教育不详细58次（31.9%），出院小结不确切13次（7.1%），出院处方和说明书不一致3次（1.6%），出院带药不能服用至复诊2次（1.1%）。

2.3 老年骨质疏松性椎体骨折患者医院-家庭过渡期用药差异发生的单因素分析结果 不同性别、骨密度流失程度者用药差异发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同年龄、婚姻状态、文化程度、月经济收入、医保类型、家庭关怀指数、骨折次数、出院医嘱药物数量、DRUGS评分、骨质疏松知识认知者用药差异发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 多因素Logistic回归分析 以医院-家庭过渡期用药差异为因变量（赋值：1=无，0=有），以单因素分析中差异有统计学意义的指标〔年龄（赋值：＜70岁=2，≥70岁=1）、婚姻状态（赋值：有伴侣=2，离异或丧偶=1）、文化程度（赋值：大学=3，中学=2，小学及以下=1）、月经济收入（赋值：＞5 000元=3，2 000～5 000元=2，＜2 000元=1）、医保类型（赋值：城镇医保=2，农村医保=1）、家庭关怀指数（赋值：7～10分=2，0～6分=1）、骨折次数（赋值：≥2次=2，1次=1）、出院医嘱药物数量（赋值：1～5种=2，1种=1）、DRUGS评分（赋值：80～100分=2，＜80分=1）、骨质疏松知识认知（赋值：80～100分=3，60～79分=2，＜60分=1）〕为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，医保类型、家庭关怀指数、骨折次数、骨质疏松知识认知是骨质疏松性椎体骨折患者发生医院-家庭过渡期用药差异的影响因素（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

3.1 出院早期用药差异发生率较高 本研究中54.0%的老年骨质疏松性骨折患者发生医院-家庭过渡期用药差异，高于KIND等［9］研究报道的过渡期服药差异率，低于国内张伟等［6］报道的骨质疏松患者57.07%的用药不依从率，这可能与纳入研究的人群人口学特征和主要疾病类型不同有关。骨质疏松症是一种慢性疾病，需要长期治疗，患者服药不依从性会极大降低临床治疗效果。本研究对出院早期患者用药差异发生情况进行了调查，发现此时患者存在较多药物使用问题，临床医务人员应该加强研究及重视。

3.2 老年骨质疏松性椎体骨折患者用药差异的影响因素分析

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，骨质疏松性椎体骨折患者发生医院-家庭过渡期用药差异的影响因素涉及医保类型、家庭关怀指数、骨折次数、骨质疏松知识认知。

表1 不同项目患者医院-家庭过渡期用药差异发生率比较〔n（%）〕Table 1 Incidence of medication discrepancies in hospital-to-home in elderly patients with osteoporotic vertebral fractures by demographic and clinical factors

3.2.1 医保类型与用药差异的相关性 胡永军等［10］统计骨质疏松性骨折住院患者中有医保患者明显多于自费患者，有医保患者平均住院时间明显较自费患者时间长，说明治疗费用问题是影响患者治疗的重要原因，本研究结果与之一致。骨质疏松症患者需长期用药，医疗费用高，医生应根据患者病情尽量选择《国家基本目录》中的药物。

表2 骨质疏松性椎体骨折患者发生医院-家庭过渡期用药差异影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with medication discrepancies in hospital-to-home transition in elderly patients with osteoporotic vertebral fracture

3.2.2 家庭关怀指数与用药差异的相关性 有研究发现空巢家庭成员患病后，缺乏健康知识以及亲人的照顾，一般情况下，患者遵医嘱依从性不高［11］。对于老年人，若家庭环境和谐，获得亲属支持，可有效减少降低老年人用药依从性的不利因素；配偶或照顾者可有效监督及提醒老年人遵医嘱按时、按规律用药；同时，家庭关系亲密可有效减轻老年人因疾病带来的抑郁情绪及心理压力，帮助患者感受更多的情感及物质等支持，有效增强患者治疗疾病的信心，显著提高患者居家服药依从性。因此，家庭关怀指数越高的患者，发生用药差异的概率越低。

3.2.3 骨折次数与用药差异的相关性 张伟等［6］认为骨密度流失严重程度为服药依从的主要因素，本研究结果与之不一致。分析原因为本研究对象是老年患者，文化程度相对较低，对医疗专业知识接受能力较弱，骨密度流失程度不足以引起患者的重视，而骨质流失严重会导致患者多次骨折，患者直观感受到疾病的痛苦，骨折次数越多，患者越能知晓病情的严重程度，对疾病越重视，用药差异率会极大降低。

3.2.4 骨质疏松知识认知与用药差异的相关性 骨质疏松知识认识低下是影响服药依从性的主要影响因素，对骨质疏松知识认知度高的患者能感受到骨质疏松症所带来的巨大危害，知晓骨质疏松药物服用依从性减低至一定阈值时骨折发生率与未服药时相当。认知行为干预能提高骨质疏松症患者服药依从性［12］。健康教育可以提高患者对疾病的认知度，降低医院-家庭过渡期用药差异的发生率。

3.3 医院-家庭过渡期用药差异发生的原因 临床实践证实，对用药差异进行患者和医疗系统源性归因的指导意义较高，因此为解决用药差异这一问题，应着手于患者及医疗系统。本研究结果提示，发生用药差异的原因涉及患者源性及医源性。患者方面，主要由于患者记忆差、对疾病认知等原因漏服或停服药物，因此，我们因应加强对患者的用药教育。医疗系统方面，出院前医务人员不能及时准确地为患者宣教用药方法、患者不了解相关知识这两方面占的比例最大，导致患者回家后对药物用法模糊不清，主观臆断用药。

4 降低医院-家庭过渡期用药差异的建议

4.1 出院前阶段 了解患者病情、年龄、职业、医疗保险、用药等因素，评估所有患者用药差异发生风险，针对高危人群给予针对性教育，重视家属的参与度，要求其掌握骨质疏松防治以及预防再骨折的措施。若药物负担超出能力范围，则应协同医师与患者和家属进行商量，共同调整医嘱。为出院患者提供清晰准确的服药清单，包含服药目的、数量、时间、方法、不良反应发生情况及其对应处理办法。详细解释既往药物是否停用、新增药物，做好相关指导工作。

4.2 出院后过渡期 过渡期用药管理能有效降低患者出院后药物不良事件和非计划性再入院的发生率［13］。应构建过渡期药物随访，于出院后1周开展用药查对程序，向医师和药师反馈结果，必要情况下对患者用药剂量及方法等进行相应调整，确保患者用药安全。对于依从性差的患者，应在家属的参与下监督患者正确用药，确保患者按时按量规范用药；若患者记忆减退，应采用相应的干预措施，包括定时发药等。

5 小结

分析骨质疏松症临床特点，患者病程较长，病因较为复杂，对患者机体健康损害较大，对于多数患者来说，存在长期服药情况，对患者医院-家庭过渡期用药差异进行研究，可揭示患者用药差异原因，明确疾病管理过程中的问题和策略，具有现实意义。

作者贡献：蔡顾浩进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，撰写论文，进行论文的修订；顾海燕进行研究的实施与可行性分析，对文章整体负责，监督管理；高红进行数据收集及整理；徐冠华进行统计学处理；孙丽负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。