胸背动脉穿支皮瓣对手背软组织缺损的修复效果

王志龙，季 远，吕岩丽

手是形成、执行、发展精细动作的主要器官，其神经感受器与小肌群运动共同完成了人认识客观世界、与外界世界产生接触的活动，而手背软组织的缺损会严重影响小肌肉协调、手眼协调、手指灵活性等功能的发挥，甚至导致低龄病人感觉系统功能失常，姿势与移动能力发育障碍[1-2]。手的解剖结构复杂，为尽可能地恢复或提高术后手的感知、运动功能，临床以往多采取小腿外侧、足背、股前外侧皮瓣对手背软组织缺损进行移植修复[3]。但随着现代美学要求的提高，传统修复方式已不能满足临床需求，而胸背动脉穿支皮瓣相对较薄、可供面积大、神经及血管覆盖丰富，常用于颌面部、口腔等各种类型的损伤修复[4]。还有研究[5]显示，利用胸背动脉穿支皮瓣对手背软组织缺损进行修复，并不会对背阔肌的功能形态造成明显影响。但临床对手背软组织缺损使用胸背动脉穿支皮瓣修复后的效果还有争议。因此，本文对手背软组织缺损使用胸背动脉穿支皮瓣修复的效果进行研究，为临床提高病人术后的手功能、缩短术后恢复时间、提高皮瓣存活率及控制术后并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2019年1月烟台山医院88例手背软组织缺损病人作为研究对象。其中男49例，女39例；年龄13～57岁。皮瓣缺损面积5 cm×3 cm至15 cm×9 cm。损伤原因：交通事故29例，机械挤压伤24例，烧伤19例，砸伤10例，其他6例。(1)纳入标准：①经本院伦理委员会审核批准，病人均签署知情同意书；②非哺乳期、妊娠期女性；③病人生命体征稳定、皮瓣缺损区无严重感染。(2)排除标准：①胸背供区皮肤有明显瘢痕、破溃或神经、血供较差等；②合并先天性手功能或神经功能发育不良；③循环衰竭、意识障碍、凝血功能障碍及存在胸背动脉穿支皮瓣、同侧手背软组织缺损手术史等。

1.2 方法 根据病人的手背软组织缺损深度、范围、时间进行清创和抗感染治疗，结合手部CT扫描、超声、血流探测仪及既往史评估病人手背软组织缺损区域和胸背组织神经血管丰富程度、皮下组织状况。嘱病人取侧卧位，外展肩部，定位和标记背阔肌前缘、肩胛骨轮廓、胸背动脉走向，根据手背软组织缺损面积设计皮瓣(设计面积应比实际缺损面积大5～10 mm2)。病人术中均行全身及臂丛阻滞麻醉，取侧卧位，再次确定穿支与周围血管、软组织等的关系后，从皮瓣内侧缘切开皮肤，对背阔肌浅层进行锐性分离，保持穿支与术前皮瓣设计标记一致，尽量降低背阔肌完整性的破坏，并根据皮下穿支血管、脂肪、穿出点等适当调整皮瓣切取面积；如可利用穿支在2支以上时，进行分叶皮瓣切取，尽可能地保留皮瓣下静脉或胸背动脉穿支伴行静脉备用。逆向分离穿支血管致胸背动脉主干，游离手背软组织缺损所需的血管蒂，注意勿损伤胸背部神经；先切开皮瓣及附属软组织，观察血运良好后再切断血管蒂，获得完全的胸背动脉穿支皮瓣，然后修除皮瓣下深层脂肪组织，并在显微镜下用钝性和锐性分离方法去除血管蒂周围的脂肪球，使皮瓣厚度均匀；留置负压引流，使用可吸收线和皮内缝合法对供区组织进行常规缝合。更换为仰卧位，将皮瓣移植到软组织缺损区域，间断性缝合固定皮瓣；在显微镜下，游离出受区桡动脉、桡静脉、手背静脉，与1条胸背动脉穿支、2条皮瓣下静脉或伴行静脉分别进行端端吻合，若血管端管径差别较大，则改用侧端吻合；观察血供恢复后常规缝合皮瓣，留置皮条引流。术后密切观察皮瓣血运情况，给予患肢保暖、抗感染等治疗，随访6个月。

1.3 观察指标 比较病人治疗前和治疗后6个月的手功能评定量表：包括对指、对掌、手指内收及外展各10分，手指屈伸20分，腕关节旋转、腕关节屈伸各5分，日常活动20分，感觉功能、外观各10分；总分越高，病人手功能越好。分析病人的手术时间、术中出血量、住院时间、供区创面愈合时间、受区创面愈合时间、皮瓣存活率及术后并发症。

1.4 统计学方法 采用配对t检验。

2 结果

2.1 治疗前后手功能评定 88例病人治疗后6个月的对指、对掌、手指内收及外展等评分及手功能评定总分均高于治疗前(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 88例病人治疗前后的手功能评定比较分)

2.2 病人的手术及创面情况 88例病人的手术时间(95.32±10.59)min,术中出血量(305.21±26.87)mL,住院时间(10.53±1.65)d,供区创面愈合时间(7.26±0.95)d,受区创面愈合时间(8.47±1.16)d。

2.3 皮瓣存活率 88例病人中85例皮瓣存活，存活率96.59%；其余3例，2例皮瓣发紫，经积血引流、血管扩张药治疗后改善，1例皮瓣部分坏死，二次清创及再次移植皮瓣后存活。

2.4 术后并发症 术后发生3例血运障碍，1例血肿，1例感染，2例瘢痕增生严重，并发症发生率7.95%。

3 讨论

本研究结果显示，88例病人治疗后3个月的各项手功能评分均高于治疗前，这是因为皮瓣的设计会尽可能包含较多的胸背动脉穿支、伴行静脉，移植后能有效促进损伤桡动脉、桡静脉、手背静脉等组成新的血管网，改善指部、小肌肉缺血状况，提高皮肤感觉，促进手功能的恢复[6]。与其他的临床研究[7]相比，本研究中病人的手术情况、供区和受区创面愈合时间、皮瓣存活率并无变化，这提示胸背动脉穿支皮瓣修复手背软组织缺损后的质地与外观均能符合临床需求。但皮瓣比例过大、分叶皮瓣组合时旋转角度过大等，都会影响皮瓣的血运，造成皮下血肿、皮瓣发紫[8]。本文中出现了1例皮瓣部分坏死，这考虑与皮瓣边缘的血供相对较差，术后早期毛细血管充盈缓慢，导致部分皮瓣不易存活有关[9]。静脉回流受阻、动脉血供不足或栓塞痉挛、体位安置不佳等，在导致移植的皮瓣血运障碍、血肿的同时，还会引起炎性介质大量释放、局部渗血渗液，增加术后感染概率[10]。因此，术后还需加强移植组织的皮温、颜色、毛细血管反应、肿胀程度、皮瓣生长等观察，尽量保证移植皮瓣加压包扎的均匀度，抬高患肢10°～15°，以促进静脉回流及皮瓣成活。并勤换敷料、严格进行创口的清洁护理，根据病人的药敏结果选用抗生素，以减少术后感染的发生。瘢痕增生严重主要是皮瓣在提取过程中没有进行充分制薄或皮肤血管对位缝合不佳引起的[11]。对此，通常建议选择合适的手术时机进行瘢痕整形，并重视术中皮瓣的制薄，防止术后修复区域的异常隆起。

胸背动脉穿支皮瓣在四肢皮肤软组织缺损及肢体功能重建中均有较高价值，如其用于手背软组织缺损修复时[12]：(1)皮瓣切除范围可达15 cm×8 cm；(2)供区可直接缝合，且能避免术后静脉回流受阻；(3)易获得满意的皮瓣外形及血供。本次手术具有皮瓣大和血供丰富、手功能修复效果好、恢复时间短、并发症少的特点，但胸背供区同样也分布者丰富的肩胛背神经、肋间神经、胸背神经等，术中进行分离时，或可增加神经损伤概率、术中出血量，影响穿支皮瓣的小血管吻合[13]。因此，我们认为在手背软组缺损修复中还需注意：(1)发展更适合手背软组织缺损修复的显微技术，以提高穿支皮瓣精细分离及吻合的准确性和速度；(2)明确穿支动脉的走向和大小，注意区分同源穿支血管；(3)严格掌握胸背神经、血管、肌腱等解剖结构。此外，胸背动脉穿支皮瓣修复手背软组织缺损的适应症[14]包括：(1)可切取到包括穿支血管供应区域、邻近穿支血管供应区域的胸背动脉穿支皮瓣，血供丰富；(2)受区和供区无感染；(3)病人生命体征稳定，无活动性出血；(4)手背有可与穿支动脉、静脉吻合的血管。胸背动脉穿支皮瓣修复手背软组织缺损的禁忌证[15]包括：(1)背阔肌功能不佳或有背部凹陷畸形；(2)急性心力衰竭、严重高血压、慢性肾衰等不耐受手术者；(3)创面未进行彻底清创；(4)有严重的血管硬化症。庄加川等[16]在术中对血管蒂进行“T”型切取，并在血管吻合时进行嵌顿或分支吻合，有效控制了皮瓣的血流灌注及前负荷，从而实现了血液分流的目的。另一方面，在切断血管蒂后，可使用肝素及利多卡因的混合液进行皮瓣灌注测试，以观察血管蒂的分支及漏血情况，降低皮下积血、皮瓣坏死的发生[17]。

综上所述，胸背动脉穿支皮瓣修复手背软组织缺损具有较高的临床价值，但本文的随访时间较短，且未与其他修复方式进行对比，在今后的临床中还需结合更为先进的影像学技术不断改良修复方式。