IMRT同步化疗治疗食管癌术后食管气管沟淋巴结转移的临床疗效分析

李玉 耿晓萌

[摘要] 目的 探讨调强放射治疗（IMRT）同步化疗治疗食管癌术后食管气管沟淋巴结转移的疗效及不良反应。方法 方便选取泰安市肿瘤防治院2015月1月—2018年12月收治的60例食管癌术后食管气管沟淋巴结转移的患者，其中IMRT同步化疗组28例，单纯IMRT组32例，观察两组的近期疗效，远期生存率以及不良反应。结果 单纯IMRT组总体有效率62.5%，低于IMRT同步化疗组的85.7% （χ2=4.115，P<0.05）;单纯IMRT组1～3年生存率与IMRT同步化疗组1～3年生存率差异无统计学意义（χ2=1.655，P>0.05）;单纯IMRT组骨髓抑制发生率为53.13%低于IMRT同步化疗组的78.57% （χ2=4.250，P<0.05）;两组病死率差异无统计学意义（χ2=0.044，P>0.05）。结论 IMRT同步化疗治疗食管癌术后气管食管沟淋巴结转移，局部控制率好，不良反应在可耐受范围内。

[关键词] 食管癌术后;气管食管沟淋巴结转移;调强放射治疗

[中图分类号] R735          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）07（b）-0062-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and adverse effects of IMRT combined with chemotherapy in the treatment of esophageal tracheal lymph node metastasis after esophageal cancer surgery. Methods 60 patients with esophageal tracheal lymph node metastasis after operation of esophageal cancer from January 2015 to December 2018 in Tai'an Cancer Prevention and Treatment Hospital were convenient selected. Among them， 28 were in IMRT synchronous chemotherapy group and 32 were in IMRT alone group. The short-term efficacy， long-term survival rate， and adverse reactions. Results The overall effective rate in the IMRT alone group was 62.5%， which was lower than 85.7% in the IMRT simultaneous chemotherapy group （χ2=4.115， P<0.05）; the 1-3 year survival rate of the IMRT simple group and the IMRT 1-3 year survival rate no statistically significant difference （χ2=1.655， P>0.05）; the incidence of bone marrow suppression in the IMRT alone group was 53.13% lower than 78.57% in the IMRT simultaneous chemotherapy group （χ2=4.250， P<0.05）; there was no statistically significant difference in mortality between the two groups （χ2=0.044， P>0.05）. Conclusion IMRT simultaneous chemotherapy for tracheoesophageal sulcus lymph node metastasis after esophageal cancer surgery has good local control rate and adverse reactions are within the tolerable range.

[Key words] Postoperative esophageal cancer; Tracheoesophageal sulcus lymph node metastasis; Intensity-modulated radiation therapy

食管癌是我國常见的恶性肿瘤，好发于胸段食管，以鳞癌为主，手术仍是其主要治疗的方法之一。约40%～50%的食管癌患者术后出现局部复发或者区域淋巴结转移[1]，以气管食管沟淋巴结转移为主。对于食管癌术后发生淋巴结转移患者手术难度大，目前区域淋巴结照射是其主要治疗方式之一[2]。近年来同步放化疗在食管癌治疗中得到广泛应用。因此，为进一步探讨同步放化疗对食管癌术后淋巴结转移的疗效，该文对2015年1月—2018年12月该院放疗科收治的60例食管癌进行了分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取泰安市肿瘤防治院放疗科收治的60例食管癌术后颈部淋巴结转移患者。年龄43～75岁，中位年龄56岁;其中男性患者35例，女性患者25例;转移淋巴结直径大小：≤3 cm 39例，>3 cm 21例。根据治疗方案不同，将患者分为两组，单纯IMRT组32例，IMRT同步化疗组28例。两组资料相比较均差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经该院伦理委员会批准，且患者或家属签署知情同意书。

1.2  纳入与排除标准

①患者均接受食管癌根治术，病理为鳞状细胞癌;②手术前无气管食管沟淋巴结转移及内脏转移;③术前及术后均未行放疗及化疗;④全部患者均通过强化CT或者MRI确诊为转移淋巴结;⑤KPS评分≥70分;⑥预计存活时间>3个月。

1.3  方法

调强放射治疗（IMRT）：采用调强放射治疗技术，患者仰卧于模拟 CT定位床上，C枕，双手抱于头部，体模固定，螺旋 CT 薄层增强扫描，5 mm层厚连续扫描，从颈部环甲膜扫描至膈肌结束，影像传输至TPS计划系统，由2名主治以上医师共同参与靶区勾画。肿瘤靶区（GTVnd）为 CT 图像上可见气管食管沟转移淋巴结，临床靶区（CTV）为GTVnd 外放0.6～0.8 cm，计划靶区（PTV）为 CTV外放0.5 cm。设定95%PTV处方剂量为60～66 Gy/30～33f。正常组织剂量：两肺V20<25%，V5<60%，平均受照量<18 Gy;心脏V30<40%，V40<30%，脊髓剂量<44 Gy，术后胸腔胃剂量 V40<50%（无高剂量点分布）。

IMRT同步化疗组：放射治疗方法同单纯IMRT组。同步化疗：放疗第 1 天开始给予低剂量多西他赛（H20020543）化疗，剂量为40 mg/次，1次/周，至少连用6周。治疗期间出现白细胞减少，给予对症治疗。

1.4  观察指标

①近期疗效：按照WHO实体肿瘤疗效评价标准[3]：完全缓解（CR）：肿瘤完全消失且维持超过4周;部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小>50%以上且维持超过4周;稳定（SD）：肿瘤体积缩小<50%或增大<25%;进展（PD）：肿瘤体积增大>25%或发现新病灶。有效率（RR）=（CR例数+PR例数）/总例数×100.0%;疾病控制率（DCR）=（CR例数+PD例数+SD例数）/总例数×100.0%。②远期疗效：比较两组患者的1、2、3年生存率。③毒副反应：放疗不良反应参照RTOG急性放射反应标准，化疗不良反应参照WHO抗癌药物毒性反应分级指标评定。

1.5  统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验;计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间比较用χ2检验，生存率采用Kaplan-Meier法计算，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  近期疗效

两组患者近期疗效对比，单纯IMRT组完全缓解（CR）7例，部分缓解（PR）13例，稳定（SD）9例，进展（PD）3例，总体有效率为62.5%;IMRT同步化疗组完全缓解（CR）10例，部分缓解（PR）14例，稳定（SD）3例，进展（PD）1例，总体有效率为85.7%，两组差异有统计学意义 （P<0.05），见表1。

2.2  生存率

总生存曲线示，中位生存期单纯IMRT组为16个月，IMRT同步化疗组为19个月，1年生存率单纯IMRT组62.5%，IMRT同步化疗组71.4%，2年单纯IMRT组21.9%，IMRT同步化疗组32.1%，3年生存率单纯IMRT组6.3%，IMRT同步化疗组14.3%，差异无统计学意义（χ2=1.655，P=0.198）。见图1。

2.3  不良反应

患者不良反应主要表现为骨髓抑制，放射性食管炎，放射性肺损伤，吞咽困难。其中单纯IMRT组骨髓抑制发生率为53.13%（17/32），IMRT同步化疗组发生率为78.57%（22/28），差异有统计学意义（P<0.05）;两组的放射性食管炎，放射性肺损伤及吞咽困难发生率相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4  死亡原因分析

死亡的原因包括气管食管沟转移灶局部未控、其他部位转移。气管食管沟转移灶局部未控：单纯IMRT组15例，IMRT同步化疗组9例，差异无统计学意义（χ2=0.844，P=0.358）;其他部位转移：单纯IMRT组12例，IMRT同步化疗组13例，差异无统计学意义（χ2=1.076，P=0.300）;不良反应所致死亡：单纯IMRT组3例，IMRT同步化疗组2例，差异无统计学意义（χ2=0.044，P=0.834）。见表3。

3  讨论

食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，95%为鳞癌，其中胸段食管是食管癌发生部位。食管癌术后5年的生存率约在25%～50%[4]，术后治疗失败的原因主要是食管局部复发或者区域淋巴结转移。区域淋巴结转移的常见于气管食管沟[5]。气管食管沟周围血管丰富及喉返神经伴行，此处发生淋巴结转移，常常侵及周围血管、压迫神经，引起饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难或者呼吸困难等相关并发生。气管食管沟转移淋巴结位置特殊，手术切除难度大，放射治疗成为其治疗的主要方法。

隨着放疗技术的发展，调强放射治疗能够有效杀灭肿瘤细胞，尽可能降低周围的正常组织受照量。在放疗基础上同步化疗治疗效果显著，化疗不仅可以直接杀灭肿瘤细胞，同时可显著提高放疗的敏感性。有研究表示[6]，同步放化疗应用于食管癌术后纵膈淋巴结转移患者，治疗有效率为86.7%，高于单纯 IMRT的60.0%。该研究结果显示：单纯放疗组总体有效率62.5%;同步放化疗组总体有效率85.7%，两组差异有统计学意义 （P<0.05）。研究表明，同步放化疗可以取得较好的疗效。

多西他赛属于紫杉醇类药物，其作用机制是在肿瘤细胞有丝分裂时，阻止微管解聚，促进微管蛋白的聚合，使肿瘤细胞停滞于G2、M期，抑制肿瘤细胞增殖[7]。细胞周期中G2、M期对放射线敏感。有关研究[8]表明，1年生存率同步放化疗组为62.5%，高于调强放疗组的35.6%（P<0.05）;而2、3年生存率同步放化疗组分别为 28.4%、9.8%，调强放疗组分别为 19.7%、6.5%，均差异无统计学意义（P>0.05）;表明同步放化疗在一定程度上能够延长患者的生存期。而该研究结果显示：中位生存期单纯放疗组为16个月，同步放化疗组为19个月，1年生存率单纯放疗组62.5%，同步放化疗组71.4%，2年单纯放疗组21.9%，同步放化疗组32.1%，3年生存率单纯放疗组6.3%，IMRT同步化疗组14.3%，差异无统计学意义（P=0.198>0.05）。两组长期生存率差异无统计学意义，可能与该研究采用单药物联合同步放化疗有关。

该研究显示IMRT+CT组骨髓抑制较IMRT组明显，但在可控范围内;IMRT+CT组较IMRT组未增加明显放射肺炎及放射性食管炎的发生率。两组死亡的原因包括气管食管沟转移灶局部未控、其他部位转移，两组死亡原因比较，差异无统计学意义（P>0.05）。兩组治疗过程中的主要毒副反应表现为骨髓抑制，放射性肺损伤及食管炎以及相应的吞咽困难，以Ⅰ、Ⅱ级发生率为主，Ⅲ、Ⅳ级发生率较少。

综上所述，同步放化疗能提高食管癌术后气管食管沟淋巴结转移的局部控制率，在不增加毒副反应基础上，改善患者近期生活质量。由于患者的个体差异，样本量小，远期生存率差异无统计学意义，这就需要进一步探讨更优的治疗方案，使患者获得较长的远期生存。

[参考文献]

[1]  秦建军.食管癌纵隔淋巴结转移CT与病理诊断的对照研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2019，17（1）：81-82.

[2]  王金良，李兵.ADC值变化率早期预测食管鳞状细胞癌放化疗疗效的价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2018，16（3）：252-255.

[3]  张剑，孙文泉，刘恒山，等.食管癌三维适形放射治疗的临床研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2016，14（6）：732-733.

[4]  亓磊，田辉，李林，等.微创食管癌切除术后淋巴结转移规律及预后分析[J]. 中华腔镜外科杂志：电子版，2018， 11（2）：98-102.

[5]  胡海芹，王玲，袁星星，等.两种放疗技术在食管癌放疗中的比较[J].实用癌症杂志，2019，34（11）：1875-1878.

[6]  陈香存，侯永利.食管癌的调强放射治疗剂量学比较[J].中国实用医药， 2019， 14（23）：29-32.

[7]  李季，阮有民，孙小虎，等.两种放疗方案下老年食管癌病人的生存状况对比[J].实用老年医学，2019，33（8）：816-818.

[8]  仇建波，卢央芳，陆意，等. S-1联合奥沙利铂同步放疗食管癌术后局部淋巴结复发转移的临床观察[J].实用肿瘤杂志， 2016， 31（3）：271-275.

（收稿日期：2020-04-16）