起搏器术后早期下床的Meta分析

金星星 李俊骍 陈丽

永久性心脏起搏器自20世纪50年代应用于临床后，起搏器和电极均取得了很大进展[1]，但电极仍是起搏系统中最薄弱的部分[2]。当前起搏器手术量逐年增长，但截至目前，鲜有指南明确起搏器术后患者多久可以下床活动[3]。多数起搏器中心要求患者术后24 h卧床来减少电极移位和囊袋出血的风险。由于起搏器植入的患者中大部分为老年人，长期卧床及关节制动增加了腰背酸痛、关节疼痛、腹胀、尿潴留、便秘、静脉栓塞、肺栓塞、脑卒中的发生率，给患者带来了较大的痛苦。基于此，本研究系统评价永久性心脏起搏器植入术后患者早期下床活动的可行性及安全性，为临床实践提供循证医学证据，现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 文献检索 文献来源通过PubMed、Embase、Google Scholar、The Cochrane Library、中国知网、万方数据库进行检索，入选时间为建库至2020年4月1日。中文检索词：心脏起搏器、早期下床、卧床时间。英文检索词：pacemaker implantation与mobilization，并追溯查阅文章所附的参考文献。

1.2 文献纳入标准、排除标准及质量评价 纳入标准为：（1）随机或半随机对照试验；（2）符合起搏器植入指征的患者术后分为两组，试验组为术后3～6 h下床，对照组为术后24 h下床；（3）研究结果中含所需的相关结局指标并能从全文中提取到可靠数据，且为英文或中文。排除标准：（1）病例报告、综述、动物实验以及系统评价。（2）数据不完整或无法提取数据的文献。（3）试验组在6 h后下床或对照组在24 h后下床。文献质量评价：按照Cochrane Handbook 5.0推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入研究进行方法学质量评价，包括：（1）随机方法：随机序列产生；（2）分配隐藏；（3）盲法；（4）不完全结局资料；（5）选择性结局报告；（6）其它偏倚。

1.3 文献筛选及数据提取 由2位研究者独立筛选文献、提取数据并交叉核对。如有分歧，则通过讨论协商一致。文献筛选时首先阅读题目，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。数据提取内容包括：第一作者及发表年份、研究设计类型、样本量、性别、年龄、下床时间、起搏器类型、电极类型、是否停用抗凝/抗血小板药物、随访时间、结局指标、纳入标准、排除标准。

1.4 统计学处理 采用Revman 5.3统计软件。OR及95%CI用来衡量试验组和对照组囊袋出血、电极移位及尿潴留/排尿困难、便秘、肩肘关节疼痛等方面有无差别以及何者占据较好优势。采用χ2检验判断异质性，同时结合I2定量判断异质性大小。如异质性检验结果为I2＜50%，且P＞0.1时，表明多个研究具有同质性，可选择固定效应模型；如多个研究结果为I2＞50%，且P＜0.1时，表明多个研究存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，若仍无法消除异质性的资料，则选择随机效应模型进行Meta分析。

图1 文献筛选流程图

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献399篇，经过逐层筛选，最终纳入10项研究[3-12]，共计患者2 076例，文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价 见表2。

由表2可见，纳入的10项研究中有7项研究采用随机分组[3-4，7-10，12]，其中 3 项研究说明了随机分组方法[7，9，12]，4 项研究提到随机分组但未说明具体分组方法[3-4，8，10]。1 项研究说明实施了分配隐藏[7]，其余的研究未实施分配隐藏或不清楚是否实施分配隐藏。所有研究均未实施盲法。1项研究有7例患者未完成最终随访[3]，其余项目均无退出及失访。所有研究不清楚是否选择性报道研究结果。因围术期使用抗血小板药物和抗凝药物对囊袋出血的结局影响，4项研究提及试验组和对照组抗凝药物和抗血小板药物的使用情况[4，7，10-11]，其余研究未提及。各研究试验组和对照组中患者性别、年龄、植入起搏器类型、电极类型差异无统计学意义，组间基线一致，符合纳入标准，具有良好的可比性。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 电极移位 共有10篇文献纳入[3-12]，其中试验组1 042例，对照组1 034例，Meta分析结果显示：各研究间的异质性小（P=0.91，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，两组结果比较差异无统计学意义（OR=0.56，95%CI：0.29～1.10，P＞0.05），尚不能认为两组在电极移位方面，哪组更有优势，见图2。

2.4.2 囊袋血肿 共有9篇文献纳入[3-4，6-12]，其中试验组932例，对照组940例，Meta分析结果显示：各研究间的异质性小（P=0.76，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，两组结果比较，差异无统计学意义（OR=0.77，95%CI：0.41～1.44，P＞0.05），尚不能认为两组在囊袋血肿方面，哪组更有优势，见图3。

2.4.3 尿潴留/排尿困难 共有6篇文献纳入[6-9，11-12]，其中试验组731例，对照组719例，Meta分析结果显示：各研究间的异质性小（P=0.93，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，两组结果比较，差异有统计学意义（OR=0.15，95%CI：0.08～0.31，P＜0.01），在尿潴留/排尿困难方面，试验组更有优势，见图4。

2.4.4 便秘 共有3篇文献纳入[7-8，12]，其中试验组159例，对照组163例，Meta分析结果显示：各研究间的异质性小（P=0.75，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，两组结果比较，差异有统计学意义（OR=0.22，95%CI：0.05～0.88，P＜0.05），试验组在缓解便秘方面，更有优势，见图5。

2.4.5 肩肘关节疼痛 共有3篇文献纳入[9，11-12]，其中试验组472例，对照组470例，Meta分析结果显示：各研究间的异质性小（P=0.80，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，两组结果比较，差异有统计学意义（OR=0.14，95%CI：0.06～0.31，P＜0.01），在肩肘关节疼痛方面，试验组更有优势，见图6。

2.5 发表偏倚评估

2.5.1 电极移位 本研究以电极移位为结局指标，对10项研究进行发表偏倚评估[3-12]，漏斗图提示，存在发表偏倚可能性较小，见图7。

2.5.2 囊袋出血 以囊袋血肿为结局指标，对9项研究进行发表偏倚评估[3-4，6-12]，漏斗图提示，存在发表偏倚可能性较小，见图8。

3 讨论

电极移位和囊袋出血是永久性心脏起搏器植入术后常见的并发症[13-14]。本研究显示，对于永久性心脏起搏器植入术后患者，术后3～6 h早期下床是安全的，相较于术后24 h下床，不增加电极移位和囊袋出血的风险，且可以增加患者的舒适性，减少尿潴留/排尿困难、便秘、肩肘关节疼痛的发生。

既往研究显示，心房电极移位发生率在1.6%～3.8%，而心室电极移位发生率在0.5%～1.4%，心房电极和ICD电极较心室电极更易出现电极移位[14-15]，而且心房电极位置是电极移位的唯一独立预测因素[2]。Debski等[2]对3 771例双腔起搏器植入的患者随访，平均随访时间77.7个月，研究发现，电极类型（主动电极和被动电极）、性别在电极移位方面无差别。本研究试验组的电极移位发生率为1.15%，而对照组的电极移位发生率为2.19%，两组差异无统计学意义。

囊袋出血是起搏器植入术后的严重并发症，常导致再次手术，住院时间延长，住院费用增加。另外，囊袋血肿常使得抗凝治疗中断，增加血栓事件风险。囊袋血肿使起搏器感染的风险增加15倍，显著增加了死亡风险[16]。研究显示，肝素/低分子肝素和双联抗血小板的使用是起搏器术后囊袋血肿最强的预测因子，

BMI＞25会使得囊袋血肿的风险下降[17]，慢性肾脏病也会增加囊袋血肿的风险，是囊袋血肿的独立预测因子[17]，围术期双联抗血小板、肝素桥接的方案的使用会增加起搏器囊袋血肿的风险，而单用阿司匹林或氯吡格雷并不增加囊袋血肿的风险[18-20]。本研究中，有些研究中的起搏器患者未中断抗血小板/抗凝药物[4，11]，有些停用抗血小板/抗凝药物[7，10]，有些则未提及围术期抗血小板 /抗凝药物的使用[3，6，8-9，12]。且纳入的研究未将试验组和对照组的慢性肾脏病及患者BMI的情况进行说明及统计分析，影响了结论的可靠性。

表2 纳入研究的偏倚风险评价

图2 两组患者电极移位的Meta分析森林图

图3 两组患者囊袋血肿的Meta分析森林图

图4 两组患者尿潴留/排尿困难的Meta分析森林图

图5 两组患者便秘的Meta分析森林图

图6 两组患者肩肘关节疼痛的Meta分析森林图

图7 电极移位漏斗图

图8 囊袋出血漏斗图

本研究尚存在一定的局限性：（1）入选研究的设计缺陷：入选的10个研究中有3个为半随机研究[5-6，11]，分配隐藏方面，只有1个研究明确提到有分配隐藏[7]，而在盲法方面，研究对象无法设盲，但入选的10个研究均未提及给予干预的研究人员和资料整理分析人员是否设盲[3-12]，这会导致信息偏倚。（2）有6个研究并未说明试验组和对照组心房电极和心室电极的数量及比例[3，5-6，8-9，11]，而心房电极脱位的风险是高于心室电极的。（3）各研究间的随访时间不一致，甚至有些研究未写明出院后随访时间。（4）研究样本量偏小。

综上所述，对于永久性心脏起搏器植入术后患者，术后3～6 h早期下床是安全的，且可以增加患者的舒适性，值得推广。但受纳入研究的质量及样本量的限制，未来还需要开展更多大样本的随机对照研究予以证实。